为调整和完善社区高血压管理的各个细节，提高社区管理的水平，提高血压控制水平，减少并发症，提高生活质量，加强社区能力建设，提高社区医生的知识水平和工作能力。我市从国际疾病管理模式经验中引入了保健管理理念，探索适合上海社区环境的高血压管理模式。

　　为调整和完善社区高血压管理的各个细节，提高社区管理的水平，提高血压控制水平，减少并发症，提高生活质量，加强社区能力建设，提高社区医生的知识水平和工作能力。我市从国际疾病管理模式经验中引入了保健管理理念，探索适合上海社区环境的高血压管理模式。上海市疾控中心慢病所健康管理科主任程旻娜讲到。

　　项目的目标是形成一套具有特色，且可进一步推广的社区管理模式。从社区高血压管理细节入手，提高管理效率，从管理方法入手，提高血压控制水平，从医生教育入手，提高社区医生技能。

　　在社区设立社区的保健专员,实施个性化干预，对患者危险度进行评估分层，进行疾病管理软件的开发和使用，自我管理和家庭支持，双向转诊等工作。

　　试点项目取得了良好的效果，决定将试点进行扩展，通过深入总结，扩大试点，探索项目的可持续发展，进一步探索社区保健管理专员在疾病管理中的作用，研究本项目在不同健康保障条件人群中的可行性。

　　项目的主要措施是：

　　1.设置社区保健管理专员

　　健康管理专员可在社区团队和患者之间发挥桥梁作用，提高患者依从性。对社区保健专员的人员重点培训干预技巧，沟通技巧。每个试点社区配备2名保健管理专员。健康管理专员主要来源于医生、护士、公共卫生医生，并对他们进行为期16期的系统培训，培训是持续性的贯穿整个项目始终。

　　社区保健专员除日常工作和项目推进以外还负责患者入选、健康评估、干预计划制定、计划执行、结果评估以及患者教育，促进其危险因素控制和健康生活方式的建立、自我管理能力的培养。

　　2.探索社区工作模式

　　建立“市-区-社区”的防病模式，“社区-团队-专员-患者”的自我管理模式，形成多种干预形式与随访相结合的模式，增加与患者互动的机会以提高群体管理能力。

　　3.搭建信息平台

　　以互联网为基础，实时动态管理，使社区预防和医疗信息共享，工作信息能够得到实时的提醒和反馈，患者界面提供了医患双方的互动和参与平台，最终提高整体管理水平和效率。

　　4.实施患者个体化干预

　　除了对患者进行一对一的电话随访外，还进行宣传资料的发放和主题干预活动。宣传资料围绕的核心内容是高血压疾病基本知识，高血压与合并症，高血压与健康行为。

　　主题干预活动有1.常规干预，以宣传防治为主;2.戒烟干预，通过戒烟巡讲同时配合戒烟技能讲座和患者戒烟竞赛，并采用时段累积鼓励方案，鼓励患者戒烟;3.膳食干预，通过录像教育和现场烹调指导居民改变烹饪习惯;4.运动干预，通过专家培训、社区推广，在社区开展各种特色的干预活动。

　　5.进行患者自我管理

　　在自我管理中引入斯坦福大学自我管理培训理念，由健康管理专员负责组建自我管理小组，发放自我管理小组活动手册、患者血压自我管理记录本、开辟了社区高血压疾病细节管理专栏，由专家医生、专员、患者共同组稿。

　　医生培训以临床为主，配合预防的内容来开展。另外重点设立了项目专家组，成立了上海市疾控中心高血压专委，同时在各区县设立了高血压专委会(慢性病专委会)，冠心病专委会作为补充项目共同推进。

　　通过以上的措施社区的血压取得了良好的效果。从患者的行为改变、临床指标改善、医疗服务的合理应用和成本节约四个方面进行评估。

　　评估设计，是由多个中心组成的社区干预实验，分为管理组和对照组。试点阶段有4个区县4个社区1400多样本量，扩展阶段覆盖19个区县46个社区，12000多样本量。

　　患者的行为改变评估内容包括吸烟、饮食、锻炼、压力和体重的控制。

　　中心性肥胖和超重：

　　烟草使用：

　　膳食和运动：

　　膳食行为：无论试点还是扩展阶段，管理组在偏咸口味、豆制品、蛋类、蔬菜水果、酒类等行为均明显改善。

　　运动行为：无论试点还是扩展阶段，管理组运动构成均发生变化。≥5天量的人数比例增加。

　　临床改变评估内容包括血压和危险分层。

　　血压：

　　血脂：

　　心血管危险分层：

　　在试点阶段：管理组中有712例(77.22%)转为低危,对照组中有143例(30.17%)转为低危。两组间末期心血管危险分层结果存在显著差异。末期10年冠心病危险分级2组间也存在显著差异。

　　扩展阶段：与基线比较,末期的心血管中危+高危比例,无论管理组或对照组都降低;2组中均有相当比例的患者从中(高)危转为低危，上述改变在2组均有统计学意义。中(高)危转为低危的比例，管理组(51.28%)显著高于对照组(41.09%)。

　　治疗依从性。

　　与基线比较,管理组的末期药物治疗依从性有提高(P<0.001)，而对照组无变化;管理组末期药物治疗依从性(87.85%)高于对照组(72.78%,P<0.001)。

　　管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高(P值均小于0.001)，末期的“社区向上级医院的转诊率”2组间无统计学差别。

　　满意度。

　　试点阶段和扩展阶段，患者的满意度得到了很大的提升。

　　项目节省了医疗卫生费用。

　　管理组总成本较高，管理组增量成本较低，收缩压每降低1mmHg ，可节省边际成本45元，舒张压每降低1mmHg ，可节省边际成本83元。

　　徐汇区疾病预防控制中心将此项目模式推广到多个慢性病病种的社区防治中，并成立了“关爱项目”。项目的成果被世界高血压联盟推荐至联盟官方网站。2009年接待了世界高血压联盟秘书长并参观项目推广点豫园社区。