慢性病管理不仅是卫生部门的责任，而是全社会共同参与的社会系统工程。目前慢性病防控体系和合作机制不健全，忽略横向和综合协调，是造成慢性病管理不理想的重要原因。而多部门合作理念是实现慢性病管理目标的指导思想。

　　首都医科大学李星明教授在本届慢病大会上指出，慢病管理是个不容置疑的公共卫生问题。慢性病危险因素除生物因素外，还有社会因素、文化传统以及难以改变的生活方式等因素。慢性病管理不仅是卫生部门的责任，而是全社会共同参与的社会系统工程。目前慢性病防控体系和合作机制不健全，忽略横向和综合协调，是造成慢性病管理不理想的重要原因。而多部门合作理念是实现慢性病管理目标的指导思想。

　　社区是慢病管理的最佳场所，国内外大量文献已证实了这一结论。社区是社会网格化服务的连接点，凝结了社会方方面面的资源，社区卫生服务具备综合医院不可能有的优势，它能实现疾病预防的重点落实到人们生活工作地方。以社区为基础的健康管理是实现慢性病管理的重要手段，可以针对共同危险因素，在全人群、高危人群和病人中开展慢性病综合防治工作。

　　社区慢性病管理合作模式是指社区在开展慢性病管理过程中，对与相关部门之间形成的具体分工合作、运作流程、诸要素之间的相互作用和关系等规定。

　　慢病管理环节包括健康体检、健康档案建立及评估、健康教育及干预、重症患者转诊服务、康复服务、心理干预和用药咨询服务等环节。

　　慢性病管理涉及多部门可以采用利益相关者分析方法解析，社区卫生服务机构有很多盟友包括疾控部门、社区管理部门、综合或专科医院、企事业单位、健康管理机构以及政府部门。

　　多部门合作的理论很重要，设计和开发一套能够直接测定和评价多部门的方法同样重要。多部门合作评价内容包括治理结构、目标愿景、业务规范、内在认同等四方面。

　　按照这套评估指标体系，测量社区开展慢病防控过程中的一些具体做法，使其进一步定量化。采用机构合作模型对各指标进行量化赋值，计算每一类指标的得分;按照等级顺序，把认同程度由低到高分别赋值为3、2、1，汇总各项指标得分并求取平均值;同时调查了不同部门合作形式和合作内容，不同的颜色分别代表了不同的维度。

　　调查地区选取了以社区卫生服务组织较好的城市地区，包括北京市、天津市、武汉市武昌区以及宁夏省银川市作为调查样本区。调查对象选取了熟悉社区慢病管理合作状况的社区卫生服务机构负责人444人，进行问卷调查。抽样1100例高血压患者，分析实施高血压管理过程，其所接受的不同部门服务的现状、过程及高血压控制效果。

　　从综合角度来看，社会多部门合作的维度评价结果是：

　　1.社区慢病管理合作工作目标设定的情况，有67.3%的机构负责人认为都有这种共同合作的目标。

　　2.在工作过程中，有90%以上的调查者认为，合作的工作能够以患者为中心作为合作工作的导向。

　　3.只有47.9%人的认为部门之间的合作有基本的信任。

　　4.70%以上调查者认为合作有凝聚力和向心力。

　　5.74.9%的对象认为，能够引导多部门之间的合作。

　　6.创新的合作形式结果比较差，仅仅只有一半。

　　7.协调性的调查中，低于50%的对象承认有比较多的讨论和部门之间合作的情况，协调性相对比较差。

　　8.应用规范的合作协议来引导和影响部门之间的合作，有69%的机构能够做到。

　　9.有62.3%的调查者认为，有信息的交流合作。

　　10.60%的调查者认为经常能够开展部门之间沟通的合作，而且合作的单位包括疾控中心、分科医院、社区的管理机构和其他的社区卫生服务机构。

　　项目的方式，以建立部门协调会议制度为主，其次是居民健康信息共享。社区的不同部门的健康管理环节，把慢病的管理分成了七个环节，健康体验一直到康复服务，在不同的环节中，部门的参与率是不一样的，如在健康体验的环节中，参与率比较高的是社区管理机构，它负责动员、宣传当地的社区居民去参加体验工作，以60岁的老年人为主，高血压患者为慢病的主要代表，随着国家的公共卫生居住化的实施，社区管理机构在慢病管理中承担了越来越重要的角色。

　　李星明教授表示，在微观层面上不同健康管理工作环节中，宣传机构发挥着重要的作用。但是也存在很多问题，宣传机构良莠不齐，有些内容甚至是伪科学的，这需要我们高度关注。

　　通过这七个环节，所涉及部门的合作情况，社会的宣传机构，社会商业机构，综合医院所发挥的合作效果越来越大。合作的满意度和合作的效果之间的评分可以看到，业务的规范性越好，合作的满意就会越好，有无目标愿景与合作的满意度效果的关联性最低，就是说，仅有目标，没有实际的监管措施，势必会削弱合作效果。

　　区县政府、卫生局的履职情况和部门的满意度之间相关系数是最低的，说明当地的区政府没有履行好慢病管理部门的管理职责，慢病管理应该是一种政府部门，是社会性非常强的工作，区县政府应该做好当地慢病管理的第一负责人的作用。

　　通过图表可以发现：越往下的控制率越低。在整个慢病管理所拆分的七个环节中，所对应的不同的部门的合作情况，颜色越深的，代表部门合作协调性相对越好的。凡是有多个部门合作的，就意味着我们的患者的受益度就会比较高，血压的控制效果比较高。在宣传机构、社会的商业机构，所参与的部门的健康管理中，对于高血压控制的效果是没有显著的意义，这个结论再次证明了，要想做好居民的慢病管理，必须依靠正规的专门机构才能做好。

　　此项研究得到的五个结论：

　　1.慢病管理社区多部门合作量表具有较好的信度和效度，可以作为慢性病部门合作现状的测量工具;

　　2.我国社区慢性病管理中部门合作的以患者为中心、熟识程度、领导力等方面具有较好的合作意愿;而在支持创新 、协调性等方面合作较差;

　　3.包括目标愿景、内在认同等方面形式对基层卫生人员的合作满意度具有影响;

　　4.慢性病多部门合作机制实现、合作形式、内容和满意度存在地区差异，东部经济发达地区城市社区卫生服务发展因缺少横向合作机制，致使合作效果较差，而西部和中部地区较好，提示我国基层卫生服务改革需要寻找新的突破口;

　　5.慢性病多部门合作机制目前在卫生部门内容比较理顺，但是超越卫生部门的合作机制还有待完善。