在第五届中国慢病管理大会，医院VS社区慢病管理的对接模式专场，来自国家卫生计生委医症医管局医疗资源处的主任科员范晶介绍到，在今年的医改工作中，实际上作为作为医改小组组长刘延东同志对这项工作是非常倏地的重视，把它列为了今年医改的头号任务。

在第五届中国慢病管理大会，医院VS社区慢病管理的对接模式专场，来自国家卫生计生委医症医管局医疗资源处的主任科员范晶介绍到，在今年的医改工作中，实际上作为作为医改小组组长刘延东同志对这项工作是非常倏地的重视，把它列为了今年医改的头号任务。我们司，具体我们出承担这样的工作感觉非常的光荣，同时也感觉压力非常的大。我想今天借这个机会跟大家交流一些我的想法，当然这个是我们自己内部，相当于是闭门造车，可能有些想法不一定完全符合实际。那么我想至少抛砖引玉提出来，大家可以一块共同的讨论。我想今天报告主要说三个部分的内容。第一个是我们国家医疗服务体系的现状。目前我们的医疗服务体系大致是一个什么情况，这也决定了我们在一个什么样的基础上来做这样一项工作。第二个是医疗服务体系存在的问题。正是因为有问题我们才需要去解决问题，可能对问题的认识是我们解决问题的一个基础，所以这一块也跟大家做一个简单的梳理。第三个就是构建分级诊疗这个格局的措施。这个是我们的一个思考，从接受这个任务到现在大概有半年左右的时间，我们也对全国一些情况进行了了解，进行了现场的调研和书面的调研，也跟相关的专家进行了交流。那么这是我们提出的一些想法，今天把它跟大家做一个介绍。

    　首先讲我们国家医疗服务体系的现状。大家知道从建国以来，我们国家应该说医疗服务的体系的发展经历了主要的三个阶段。第一个阶段，从建国到1978年改革开放以前。在这样一个阶段，最主要解决的问题是我们建立了城乡两个三级网。大家非常熟悉的，从城市来说省级医院、市级医院和县级医院。三级公立医院的体系。那么对于基层或者农村来说，我们重点构建的是县级医院、乡镇卫生员和村卫生室，这样一个三级网络。大家会发现在这两个三级网络里面，县级医院应该说起到一个承上启下的作用。对于城市来说，它是我们整个三级医疗服务体系的一个基础。对于农村来说，它又是一个龙头。大家会发现我们在新医改启动之后，反复的强调要加强县医院的能力建设，其实也是出于这样一个目的。不管是对于城市来说，还是对于农村来说，这个县级的医院的重要程度是不言而喻的。从城市来讲，县级医院是一个基础。我记得刘伯承元帅曾经说过一句话，打仗的时候是这么说的。叫基础不牢，地动山摇。所以我们没有两千多家县医院，作为我们城市医疗服务的基础，我们很难想象单纯的靠我们三级医院，是很难解决老百姓看病就医问题的。那么对于农村来说，可能对于我们城里来说，一个县级医院已经是级别比较低的医院了。但对于一个农民，对于一个县里边的居民来说，县医院可能是他们能接触到的最高水平的医疗服务。从这个意义上说，我们要解决县域内老百姓的就医问题，县级医院也非常重要。这个是从结构来讲的，我们用了大概30年左右的时间，我们建成了两个三级网。这两个三级网到现在仍然是我们国家进行医疗服务，提供医疗服务很重要的一个结构基础。

    　第二个阶段，从1978年以后，主要是从宏观上鼓励国家和个人一块发展卫生事业。从微观上进行了机制的搞活，把医疗服务的资源进行了进一步扩充。那么1998年以后，随着国企改革的推进，我们国家建立起了基本医疗保障的制度。大家现在非常熟悉的，特别是2009年新一轮医改启动以后，我们国家现在做到了基本医疗保险的全民的覆盖，这个也是一个非常重要的进展。刚才是简单梳理一下我们国家医疗服务这个体系的发展历程。现在我们国家的医疗服务总体情况怎么样。这张图是从2008年到2012年我们国家医疗卫生机构的数量。可以发现作为医院的数量变化不是很大。从2008年的2万家到现在的2.3万家，医院里边可能公立医院的数量变化不大，甚至有所减少。那么民营医院的数量在增加。大家会发展乡镇卫生院的数量也没有太大的变化，但是社区卫生服务中心的数量是有明显的增长。因为作为乡镇卫生院来说基本上行政建制，按照这个乡镇的行政建制在设置，所以它不会有太大的变化。但是社区卫生服务中心作为近年来非常重要的一部分，那么发展的是比较快的。医疗机构床位的增长基本上也维持到一个接近10%的水平。那么这样一个趋势实际上也说明我们，因为是有需求才会有床位的增长。随着2009年新一轮医改启动之后，我们大量的医疗服务需求被释放出来。为了满足这样一种需求，医疗的床位也在增长。这是卫生技术人员的数量。从200年到2012年卫生技术人员的增长还是比较快的。主要的增长类别主要是护士，医生的数量保持的比较稳定，变化不是特别大。护士应该说增长的比较快，这也是比较符合实际需求的。因为从一个正常的医疗服务体系来说，护士的数量应该多于医生的数量。这个是2012年的数据，我们现在手里边掌握的2013年的数据，护士的数量已经和医生的数量基本上持平。我们可以预计在今年年底的时候，护士的数量将首次超过医生的数量。那么这张图是全国医疗卫生机构门诊量增长的速度。大家会发现，门诊量增长的速度和我们床位的增长速度还是比较类似，基本上接近10%的水平，还是有很快的一个增长。那么这个是住院量的增长。那么住院量的增长总体来看，比门诊量的增长要更快。我个人感觉，住院量增长的更快可能是说明，由于基本医疗保障的覆盖和它的水平的提高，原来很多可能由于经济原因没有及时接受诊疗的患者，有了更好的一个经济条件之后倾向于更多的接受医疗机构的服务。所以说从总体上看，我们的医疗资源和医疗服务量的变化来说，都处于一个比较快的增长速度。从机构上来说，从我们医疗机构来说，医院的变化不是非常的大，但是作为基层的医疗机构，它的发展速度是比较快的。而从不管是门诊量还是住院量来说，它的这个需求的增长也比较快的。这样就给我们医疗服务的提供方提出了更加严峻的一个挑战。因为对于我们来说，我们的人员增长的不是特别的快，但是我们的医疗需求每年都在接近10%的速度在增长，这也是很多地方出现看病难的问题，特别是大医院看病难的问题，可能比原来更加加剧的原因。那么这个是卫生总费用和占GDP的比重。从经济学上说，其实卫生总费用是一个非常重要的指标。大家会发现，卫生总费用这几年的发展呈现一个非常陡峭的曲线。我们从不到1万亿的卫生总费用，到现在2.8万亿的卫生总费用，其实花了大概也是五六年的时间。全社会的一个卫生服务的需求，其实应该说是被调动的非常快，而且卫生总费用占GDP的比例应该也是逐步提高的一个过程。现在大概我们占GDP5.7%到5.8%的样子。大家都非常熟悉，美国的卫生总费用占GDP的17%。我们实际上跟发达国家还有相当大的差距。像中央要提出要发展健康服务业，到2020年的时候要让我们的健康服务业的总产值达到8万亿。我们可以想象在这样一个背景下，整个医疗服务的需求应该说还会有一个比较快的发展。

    　那么前面讲的是我们国家一个医疗服务体系一个基本现状，这个体系前面讲的是成绩。现在我们要讲一下问题。这个体系的主要问题是什么？首先从结构来说，就是资源的分布结构上来说，我们可能存在四个方面的主要问题。

    　第一个是资源总量的问题。医疗资源的总量总体是不足的，优质的医疗资源是稀缺。我们虽然和建国时候比，或者和改革开放以前比，我们的医疗资源的总量有比较明显的提高，但是和世界的发达国家比，甚至和部分发展中国家比，我们的医疗的总量依然是不足的。特别优质的医疗资源，在各个地方都出现非常短缺的状态。大医院门庭若市，小医门可罗雀这样一种情况，在很多地方都在不停的重演。

    　第二个是体系以布局的问题。那么城乡之间由于城乡二元化的这样一个结构，医疗资源的分布是非常不均匀的。刚才我讲县级医院在城市来说已经是属于最低级别的医院。而对于农村来说，对于广大的农民来说，确是他能够接触到最高级别的医疗机构。那么区域之间的分布也不均衡，东西部之间。大城市和三四线城市之间，这种分布也是很不均衡的。优质的医疗资源，像城市和大医院过度的集中。那么我们国家所谓的卫生计生委属委管的医院，也是我们的国家队，绝大部分都分布在几个大的城市。很多省份都没有所谓的国家队，所以区域之间的分布也是很不均衡的。

    　那么从功能对位上来说，不同级别和类别的医疗机构功能定位是不清晰的。那么有的大医院重复着做的很多本来应该在基层解决的问题，有的本来应该以基本医疗保健为主的基层医疗机构，却在做着一些高精尖的事情。我们甚至了解到，有的乡镇卫生院已经开展了神经外科的开颅手术，所以既有大医院的功能的缺位，也有我们小机构功能的跃位，这些情况都是存在的。医疗机构的功能定位不清晰，导致我们的分工协作机制就很难建立起来。

    　第四个就是延续服务不够。所谓延续服务主要指的像护理医院、医疗型的养老机构，还有这种康复机构。包括像临终关怀这些机构。这些机构实际承担一个很重要的职责，就是把一些慢性的、稳定期的、康复期的病人能够把他尽量的集中在基层，不需要这些患者到大医院去寻求帮助。但是这样一类延续性的服务，在我们国家来说发展的不是很好。大医院即使有能力、有意愿把患者从大医院转出去，也没有一个机构来承接他，导致了很多大医院出现这种占床的这个现象非常的严重，所以说这个延续性医疗服务发展的不好，也是我们一个结构性的因素。

    　那么这张图实际就印证我刚才讲的，我们的医疗资源的总量总体来说还是属于不足。虽然这张图上看，我们中国的每千人口好像和美国、日本、加拿大差不多。但是我们需要看的一个问题，我们国家的医师数量是包括职业医师和职业助理医师的。那么总量大概270万的医师里边，可能有接近一半是助理医师。而这些其他的美国这些国家，它的医师都是正式的，就是医师，不包括正助理医师的数量，这样算起来我们可能就比他们少了很大一截。所以我们从医师数量来说，和发达国家的差距还是比较大的。那么这是每千人口的护士数，那就更加明显了。从发达国家来说，护士的数量应该明显的多余医生的数量，而我们国家的护士数量是明显的不足的。这是每千人口的床位数，和很多国家比也是有很大的差距的。这张是城乡之间医疗资源的分布不足。2005年的时候，农村和城市1.7比4.0。那么现在到2011年的时候是2.6比5.6，实际上这个差距我们至少没有看到明显的缩小，这个城乡之间的医疗资源的分布应该说差距还是比较大的。

    　那么前面讲的是一个资源配置，或者说结构性的问题。后面我们讲一下机制的问题。因为除了这个结构决定以外，有一些机制不是很合理，也会导致这个分级诊疗这个工作很难推下去。那么资源配置我不说了。医疗服务的定价，医疗服务的定价实际我们会发现，一、二、三级医疗服务定价的标准差的非常少。在北京来说社区好像3块钱，三级医院是5块钱，就是普通的诊疗费。这样一个差距，实际上根本不足以对我们的患者就医产生任何的影响。不管是3块钱还是5块钱，对于患者来说在北京可能连一顿早点的钱都不够，所以这个没有一个有效的这种激励机制，很难对患者进行分流。第二个就是医保支付。不同级别的医疗机构支付的差别也不是很大。特别像北京这样的大城市，社区和三级医院之间的这种支付的差别，可能也就是80%到90%之间的区别，这种情况根本不足以形成一个有效的激励。而且我们的医保来说，我们只针对着医疗机构，而没有针对病种。我举一个简单的例子，对一个患者来说，如果这个患者得的是感冒，那么我们大家知道他应该去社区获得服务。如果他去社区获得服务，我觉得我们应该给他一个相对高的报销比例，比如说90%。如果对于一个感冒患者，如果是三级医院，理想情况下我们是不主张他去上三级医院的，我们给他一个相对比较低的，比如30%左右的报销比例，这些可能才合适。但对于一个肿瘤的患者来说，比如恶性肿瘤的患者，这个恶性肿瘤只能在三甲医院获得…或者说二级以上，不能说都是三甲。在北京来说，比如一个恶性肿瘤的患者，他就应该去三甲医院接受治疗。但是我们现在只针对医院的级别，不针对病种。也就是说一个肿瘤的患者，他在三甲医院去接受治疗，他只能获得比如80%或者70%的报销，这样其实是不合理的。我们在确定医保报销比例的时候，其实更合理的是既针对医院的级别，也要针对病种的不同，有一个差异化的报销比例。这样的话，才有利于更好的形成一个经济的激励。

    　另外一个我们一直在讲，医连体能起到一个承接的作用。也就是说大医院和基层医疗机构，形成一个医连体。大医院已经对经过了急性期救治的患者，可以转到基层医疗机构去接受救治。这种情况下，我们如果没有一个针对医连体打包支付的制度的话，我们很难调动基层医疗机构和大医院的一个积极性。

    　那么第四个就是从健康素养来说，我们国家总体的老百姓健康素养并不是很高，都希望到大的医疗机构去接受服务。对于普通的这些疾病来说，大医院的这种诊疗的水平未必有基层那么好，这部分的知识老百姓是不掌握的。这个从机制上来说制约分级治疗的主要问题。

    　第三个部分我们讲一下，关于建立分级诊疗制度，我们准备做哪几项工作。第一个就是分级治疗制度的内涵。我们现在把它归纳成四句话，一共是16个字。一个是基层首诊，第二个是双向转诊，第三个是急慢分治，第四个是上下联动。其实原来我们最早写这个东西的时候，最早在构思的时候还有一句话，但是那句话跟这个关系不是很大，所以我们就去掉了。那句话的叫什么，叫防治结合，其实也是和我们今天这个会是相关的。医疗和预防之间应该有一个结合。美国曾经出过一本书，叫《弥合裂痕》，讲的是公共卫生体系和医疗服务体系之间，如何来弥合这个裂痕的问题。因为这次主要是讲分级诊疗，我就不讲这个防治结合的事了。我们现在把它归纳成16个字，这16个字应该说是已经得到大家比较广泛的认可了。

    　从基层首诊来说，我们希望通过行政管理价格调整和医保支付这些手段，综合的手段，有效的引领患者在首诊的时候，尽量的选择基层医疗机构。比如说我们可以针对患者，比如说你通过在社区首诊转诊到大医院去治疗的患者，我们可以给予…比如说绿色通道，或者说适当的提高报销比例等等。转诊程序本身是一个行政管理的手段，那么价格和医保是两个经济激励的杠杆，我们希望通过多种手段，一个综合性的措施来引导患者尽量往下沉。

    　第二个双向转诊。双向转诊其实涉及到几个问题，第一个刚才在说的是经济激励，同时也要明确双向转诊的标准，既有技术的标准也要有程序的规范。同时我们要发现双向转诊里边，从下往上转诊是比较顺畅的，但从上往下转诊是比较困难的。所以下一步来说，我们要尽可能的重点的畅通患者从上往下转的这样一个通道。

    　第三个是急慢分治。我们希望在大医院接受治疗的患者，一般是是急危重症需要到大医院接受更进一步诊疗的患者。那么对于疾病的稳定期、康复期，还有一些慢性病的患者，尽量的希望他能够在基层接受服务。对于术后的患者，我们希望能够有一些延续性的医疗机，能够承接从大医院转下来的这些患者。

    　上下联动，我们更多的强调是通过医连体，通过医疗机构的这种托管，以及其他的，包括还有对口资源等等形势，我们要形成医疗资源的纵向的流动。同时我们希望能够在大医院和基层卫生医疗机构之间，能够形成一个利益的共同体，最好能够有医保的这种介入，能够在医连体之间形成一个打包付费的模式。举个例子，比如恶性肿瘤的患者需要做手术，他在大医院接受手术，在术后需要观察的时候，能够把他转到基层卫生机构。那么这样一个整个的过程，由医保做一个打包的支付。这个支付的标准，让我们的大医院也有一定的收益，让社区也有一定的积极性，这样做到大医院和基层医疗机构共赢。实际从本质上说，也能帮医保来节省费用。因为一个患者在术后，如果他一直住在大医院的话，医保的费用负担相对是比较沉重的。所以我们通过这样一个方式，能够形成一个上下联动的机制。

    　那么构建分级诊疗格局的基本原则，我们把它归纳为四句话。一个是统筹规划、优化配置。我们现在一直在强调医疗机构的设置应该是有规划的，特别是政府设置的医疗机构应该是有规划的。那么优化配置指的是医疗资源，纵向的和横向的配置要进一步的优化。第二个是完善政策、因地制宜。中央政府大量出台指导性的政策。因地制宜指的是地方政府要根据自己的实际情况，要进行进一步的细化。因为每一个地方的医疗资源的分布，疾病的分布都是不一样的。所以我们希望地方能够根据自己的特点有针对性的开展工作。第三个就是试点现行、分布实施。因为分级诊疗这个工作，因为是一个涉及面非常广，政策性非常强的工作，如果一次性在全国铺开是很难做的。所以我们考虑先在公立医院改革的试点城市先实行，取得经验之后再逐步向全国进行拓展。第四个政府主导、部门协同。因为分级诊疗这个工作涉及部门非常多，我们初步梳理了一下，可能要涉及五六个部门，而且这些部门都有各自管理的规范。所以必须要形成部门之间的合力，否则这个事情是做不成的。

    　工作目标我就不具体讲了，这个目标其实我觉得还是写的比较简练，大家如果有兴趣可以读一下。首先，第一个是要构建一个合理的体系。因为如果体系不是很健全的话，这个结构基础决定了你的运行机制。如果你的结构基础有问题，后面运行机制很难进一步的优化。第二个强调了相关的保障措施，包括财政投入，包括医保，包括价格等等，各个相关部门都要有相应的责任。里面提出目标是建立分级服务、分级支付、分级定价，分级关系基础上的分级诊疗制度。分级诊疗不是单纯的一个诊疗行为，它更多的是需要各个方面都要进行支持和配合的。最终的目标就是要提高医疗资源的利用效率，方便群众就医，减轻患者的医疗费用的负担。这个应该说是到现在我们觉得对分级诊疗工作目标一个比较好的概括。

    　核心任务我们提了三项。第一项任务是优化医疗的资源的配置。第二项任务是医疗保险的支付。第三个是医疗服务的定价。那么从医疗服务体系和医疗资源配置的方面来讲，可以分解成几个。一个是强化区域医疗中心和县级医院的龙头带头作用。那么县级医院刚才我已经讲过了，区域医疗中心主要是从政府、从区域规划的角度，选取部分具有比较高水平的医院，作为区域医疗机构的龙头。第二个部分支持城乡基层医疗机构和慢性病长期照顾机构的发展。这个是我们说的强基层，一方面要对现有的基层医疗卫生机构强化它的能力建设，同时要对于一些延续性的服务，今后我们要进行大力的发展。第三个就是要制定不同级别、不同类别医疗服务机构的服务能力标准，引导公立医院实现它的功能定位。只是跟你今天的建设还不行，你必须要落实自己的功能定位。三级医院就应该干三级医院该做的事情。严格控制公立医院的规模扩张。如果你要是公立医院无序的扩张，就会形成一个很强的一个红线效应，基层医疗机构和民营的医院都很难以正常的发展。推进基层卫生机构的标准化建设，提高人才技术等管理方面的水平。另外改革全科医生的职业方式和服务模式。实际上国务院已经出台了关于建立全科医生制度的意见。但从现在情况看，各地的实施情况并不是很好。所以对全科医生的这种职业方式和它的运行服务的模式应当如何的优化，这也是我们今后应该考虑的一个问题。最后一项，我们主要针对一些慢性病患者，在基层很难开到他们所需要的药品。比如一些高血压、糖尿病、肾病的患者，他们所需要长期服用的药物，可能没有进入基本医物目录，在基层医疗机构他们没有办法获取，这就导致这一类慢性病患者只能到大医院去就诊。我们希望能够对于这个基层的用药目录进行进一步的优化，能够让我们的这些慢性病的患者不需要到大医院，在基层就能获得他们所需要的药物。刚才讲的区域医疗中心，现在我们初步考虑全国设七个区域医疗中心，七个区域里边设立区域医疗中心。这七个区域也是和目前我们国家对于行政区域的划分基本上是一致的。

    　第二个任务是发挥基本医疗保障的引导作用。大家知道医保是一个指挥棒，如果医保不配合，那么整个分级诊疗工作完全靠行政命令是很难实施的。这方面我们重点考虑几项。第一个是发挥基本医疗保险和对医疗服务供需双方的引导，和对医疗费用的控制。医保这个指挥棒一定要发挥强有力的引导。明确不同级别，医疗机构诊疗病种的范围，针对不疾病、不同级别的医疗机构制定差异化的报销政策。重病就应该去大医院看，那么我给你一个比较高的报销比例。对于轻症患者来说，你应该…既然在基层，那么到大医院看就给你比较低的一个报销比例，而不仅仅只是跟医疗机构级别有关。进一步拉大医保支付比例和起伏线的标准差距。实际上支付比例和起伏线是由医保现在用来调整患者就医行为最重要的两项，所以我们考虑这两块要拉大差距，不同级别之间的差距要进一步拉大。那么对于经转诊到上级医疗机构就诊的患者实行起伏线制度，这样防止患者由于转诊又得重新计算起伏线，实际上降低他的保障比例的问题。我们也在考虑，对没有经过转诊的患者能不能适当的降低报销比例，当然这个是我们卫生系统一个比较理想化的想法，还得跟社保去够。另外刚才我也说了，建立基于医连体的这种打包支付的模式，促进医连体内部的双项转诊，我们认为这也是一个很重要的疾病。

    　第三个就是核定医疗服务的价格。价格这个问题大家一直都在讲，我们初步梳理，其中包括三个方面的内容。第一个是拉开这个医院和基层医疗机构的收费标准的差距，这个道理和医保是一样的。那么对于二级以上的医院，转诊患者和非转诊患者我们考虑有没有可能实行不同的定价，这个也和发改委这些部门进行沟通。第二个就是要提出基础劳务价格，降低检查药品等等这些项目的价格。这样能够体现医务人员的劳务价值，减少由于要获取药品加成，或者检查提成造成医疗费用的上涨。第三个就是根据慢性病照护机构的特点，科学核定医疗服务收费项目和收费标准。因为现在大家知道，对于延续性医疗服务和慢性病的长期照顾的服务来说，目前定价的标准是偏低的，这也是为什么刚才说延续性医疗机构发展的不太好的一个原因。像这一类机构是一个劳动类密集型的，而恰恰在中国来说，劳务价值是被严重的低估的，所以下一步我们要考虑能不能对这类机构既要鼓励它的发展问题，那么也要提高相应的收费标准。

    　那么要做到这些工作，实际上涉及到很多相关的支持政策。第一个是从卫生行业本身来说，我们要加强医疗行业的监管。那么政府对医疗行业的监管，实际上包括两个方面。一个是对于行业的监管。医疗机构和医疗行为的监管，实际上对医疗机构的行为质量和安全，这三方面的监管。还有一部分叫绩效的管理。那么绩效管理主要是对公立医院，前面是对于整个全行业。就是行为质量和安全是对全行业，而绩效管理主要是对公立医院。所以作为行业管理的部门来说，我们的行业监管主要包括这两个方面。第二个要落实财政投入的政策。我们现在政府对于公立医院的财政投入严重不足。虽然文件里边一直在讲，对于公立医院基本建设和设施设备的投入应该由政府来投入，但实际上政府在这方面的投入很多地方是没有落实的。所以我们觉得财政投入这块也是一个很重要的基础。第三个，我们考虑要适当的放开一些鼓励开办个体诊所的政策。如果我们能够让医务人员比较方便的情况下，能够用自己的业余时间，比如说通过多种职业的方式和其他的方式开办一些诊所，那么也能分流一部分到大医院去就诊的患者。我们希望能够进一步的简化审批的程序，同时对于符合条件的诊所，能够纳入仪表报销的范围，这样是增大供给的一个思路。