宁波市鄞州区疾病预防控制中心主任林鸿波，在介绍鄞州区的慢病管理模式讲到，我们鄞州区的基本情况是这样的，我们鄞州区是环绕宁波市东南西三面的一个区，辖区的面积是1346平方公里，总人口是80万，常住人口是124万，加上流动人口我们将近有180万左右。那么下设的话有17个镇，有1个乡，5个街道。也就是说鄞州区地域位置非常复杂，有城市、有山区、有农村。

宁波市鄞州区疾病预防控制中心主任林鸿波，在介绍鄞州区的慢病管理模式讲到，我们鄞州区的基本情况是这样的，我们鄞州区是环绕宁波市东南西三面的一个区，辖区的面积是1346平方公里，总人口是80万，常住人口是124万，加上流动人口我们将近有180万左右。那么下设的话有17个镇，有1个乡，5个街道。也就是说鄞州区地域位置非常复杂，有城市、有山区、有农村。

    　我们鄞州区现在慢性病的现状是这样的。现在我们通过我们的工作发现，鄞州区的高血压达到19%，糖尿病已经达到4.7%，冠心病有2.27%。这些数据大家可能也都知道，我不一一强调。也就是说，成为我们目前社会严重的一个公共卫生问题。我们鄞州区的信息平台是怎么样的。我们鄞州区的信息平台是建成全区的居民医疗数据库。现在卫生区的信息平台，我们把所有的医疗单位都联合起来，以居民的健康档案为基础来贯穿居民的一生。我们强调的是一个人一个号，管理一生，服务一生。我们的一个网络，我们硬件网络也就是说我们作为基层，县级医院，然后是社区卫生服务中心，然后是社区卫生服务站，我们有2家三级医院，现在是1家二级医院，有24家社区卫生服务站，或者说卫生员。还有284家的社区卫生服务站。特别是对于我们公共卫生来讲，我们鄞州区的医疗改革成功之处，就是把我们的284家的社区卫生服务站建设完善了。也就是说网底建设的完善，打造一个15分钟的医疗圈，这是我们觉得提升公共卫生能力最关键的一步。如果没有这个最基层的网底，我们公共卫生的能力很难提升。我们还建立了数据贯通的一个信息网络。我们把鄞州区的区级医院，把社区卫生服务中心、卫生院，还有284家的卫生服务站，所有的医疗单位都融会贯通，组建成为一个区域信息化的网络，而且实施的可以上传到我们中心数据库。这对于我们今后的一些，特别是公共卫生工作，各个方面的工作都带来了非常有益的探索。那么我们在服务过程当中，特别是责任一生。比如说我们慢性病管理，我们给每一个责任医生配备了一个手提电脑，通过三级的无线网络，实施的与我们数据库沟通。这样一来的话，我们就基本取消了全部的无指化。而且在随访过程当中，可以通过网络查询患者以前的一些档案与数据，可以更加准确的对患者提供医疗的服务。通过我们几年的服务，我们发现达到了一些成效。我们的脑卒中死亡率通过五年的服务下降了20%多。

    　我们的一些做法，我们总结了以后是一体、两管、三化，一体就是四位一体。也就是政府、医院、社区卫生服务中心和我们疾控，四位一体来做我们一些慢性病的管理。政府是非常必要，昨天我们也开了大会。慢性病不是我们光由一个医疗系统来做，需要政府的大力支持。我们鄞州区284家的社区卫生服务站，全部由政府出资来建设完。人员，每一个站配备两个责任医师，全部纳入政府的人事局的一个统筹。这样的话，保底把我们的人员资源由政府来兜底，这个是非常必要的。政府是非常关键。我们疾控的话，是协调、指导、监督。我们医院是技术的一个支撑，社区卫生服务中心，其实是慢病的一个主战场，我们四位一体来共同完成慢性病的管理。两管，我们有一个推行的自我管理小组，我们有一个健康管家。也就是说我们284家健康服务站就是区域化的管理，每一个服务站一般情况下管理两千到三千个人左右，跟国外的GP相差不大，就是区域化的管理，也就是说健康的守门人。这样通过几年的服务，我们觉得效果非常好。三化，一个是多元化。我们鄞州由于地理的位置复杂，有山区、有农村、有城市，我们推行了多元化的一个模式。山区我们推行了一个流动的服务车。因为山区跟内地一样，现在住的都是一些老人，年轻人都出去了，所以每一个村人员比较少。我们为了节约人力资源，我们推行了一个流动的服务车去服务。在城市的话，城市相对服务也有一定的难度，门比较难进。我们一般以自我管理、门诊随访，这些健康途径为主。我们在农村的话，相对来讲农村服务最好，农村有一个健康官价的服务。也就是说他责任一生，在服务站里面有两个责任医师。一个以基本公共卫生为主，体现了医保为主的一个方针政策。对于辖区内的一些居民，包括慢性病、传染病和妇幼保健，全面的公共卫生工作都落实在网底，社区卫生服务站。这样可以全面提升我们公共卫生的服务能力。还有一个就是信息化，我们通过信息化的手段提高了我们工作效益。对于我们疾控来讲，作为管理者也提高了管理的效益。这样一来的话，对我们整体工作的推进是非常的有利。等一下我会详细的运行一下我们的信息化网络。那么专职化这里要强调一点，我们284家服务站里面基本上有两个以上的责任医师。一个基本上以公共卫生为主，也就是慢病、传染病防控、妇幼保健、健康康复这些工作为主。还有一个以基本医疗为主，但是两个即合又分，这样一个模式去服务应该是非常好的一个效果。

    　我们鄞州区在2011年创建成功第一批的国家级示范区。我们在慢性病管理当中，我们做了一些什么事情。也就是说根据第二届的慢病会议，特别是对健康人群，我们主要是以健康促进为主。如何利用信息化的网络来做健康促进，我们设计了一个健康的曲线。也就是说我们对健康人，不管是我们农民也好，我们都有农民健康体检，企业的话有企业职工体检，我们对他建立了一个健康档案，我们分析他各个指数。比如说BMI指数，比如说血糖、血脂这些指数。我举个例子，血糖。比如说你去年血糖4.1，今年5.1，比如明年是6.1。我们会觉得你朝这个糖尿病的方向去发展。BMI指数也是一样。我们在你健康的时候关注你的一些健康曲线，然后对健康人有一个干预，有一个宣传、教育。通过信息化的网络来对你的健康进行风险的一个评估，利用信息化的手段可以做到这一点。对高危人群我们有一个对高危人群的筛查。我们去年做了一个糖尿病前期的筛查。我们获得的一个数据，糖尿病前期在我们人群占到20%，这个数据也是非常惊人的数据。我们还有很多的，比如脑卒中，还有血脂高危的干预，这些都通过信息化网络可以自动的去筛选，然后我们对它进行干预，这是对高危人群的管理。对患者管理的话，我们也是按照社区卫生服务站责任一生，也就是健康守门人这个健康管家，实施全面规范化的进行管理。我们从2007年的7.6%，我们上升到2013年的13.1%，提高了72.3%。这个模式对我们来讲受到了很好的一个成效。那么慢性病管理，等一下我详细运行这个网络，再详细介绍。

    　我们通过信息化，这几年我们收集了大量的数据，因为我们有80万的户籍人口。我们通过这个对数据的分析，我们可以为今后的公共卫生工作提供非常好的、多的科学依据来为公共卫生服务。我们还做了很多的科研，我们跟北大、浙大，都合作很多的科研。下面我就运行一下鄞州区区域信息化的平台，让大家看一下。

    　这个是实时的一个网络，通过英特网实时传过来的一个网络。这是我们鄞州区的一个区域信息化的平台，这里所展示的数据，这个业务数据是我们早上零点到现在这个时候是269万所有的医疗机构。那么这个时间是实时的，刚才打开的是10点04分。我们刷新一下，现在是269万，等一下刷新一下。这里面挂号分医保、农保、自费、门诊收入、住院收入，这个都非常清楚的可以观察到。那么住院的话，也分住院病人，都非常清楚。现在是293万，它都是一个实时的网络。从零点开始到现在我们鄞州区的一个数据。我们还可以查一下历史的数据。这是门诊人次，这是一周七天的门诊数据。那么门诊收入，这是管理的一个平台，我们都可以看到。那么这是一个费用类别，它就马上给你自己分析出来了。那么这是住院的一些费用与住院的一些类别。我们分析一下门诊的挂号。每一个单位到现在为止，门诊挂号是多少全面展示，都可以看，为我们管理提供依据。我们还可以点开来看看，它每一个科室的人是多少，我们都可以去分析。普通门诊、急诊专家、专科，每一个到多少到现在为止都能够清楚的展现。我们挂号分析看一天的。一天的挂号它的人员结构是这样，可以说国内很多医院都差不多。从7点到10点人员是高峰，从1点到3点左右也是一个高峰。为我们管理人员提供了人力资源的合理分配，我们每一个时段分配多少人。也就是5点、6点、7点很少，早上7点以前也很少。所以人力资源的分配对我们有一个科学的依据。这是床位的一个分布，我们每一个医疗机构住院床位还有多少空余，我们都可以一目了然的知道。这全部是实时的数据，不是说我们过去的数据。时间准确到现在。这是医院的一个费用，也是实时的可以展现，我们宁州人民医院是三级乙等的一个医院，它下来到目前为止一共开了2194个，我还可以看，它是哪一个科室是多少，你都可以去分析，都可去看。为我们医院的高层提供一个科学的依据。也就是说在人力资源分配方面提供一个科学的依据。我们的人民医院每个科室有多少人。每一个科室，每一个人，每一个医生，他的多少病人，多少费用，看了多少费用都是一目了然。这就是大数据，我们可以通过这些数据做非常精细的分析。

    　下面看看对我们疾病诊断，也就是疾病监测方面相关的。我们可以看今天我们鄞州区，因为所有医疗机构都在，包括我们的社区卫生服务站。今天最多排名是怎么样的，我们今天最多的是健康体检，这些疾病都排行，这是前15位的排行，而且都可以知道每一个是多少。门诊所有疾病都可以。我们今天到现在为止一共是471种的疾病，每一种疾病是多少都可以非常明显的展示出来。对某一种疾病是哪一个医院的都可以。比如说要查一个疾病，近一周是有多少。比如说查一个肺炎，我们可以看我们本区域之内，比如说7天本区之内有多少肺炎，这个只是举一个肺炎的例子，所有疾病都可以。就查出来各种的肺炎有多少。一周我们鄞州区有1091位肺炎。比如说打肺炎育苗，我们觉得这个肺炎育苗是非常关键的，你没有看数据不知道，你一看数据在我们鄞州区一周时间有1091个。整个宁州，整个浙江，整个中国有多少？所以说这个肺炎疫苗，我觉得是非常有价值，非常有意义的去推广、去做。特别是对我们老年人。所以通过数据说话，没数据没依据。通过我们的信息网络，为我们的很多卫生公共工作提供了科学的依据。

    　那么下面我们看看疾病的监测，我们就涉及到慢性病的管理。我们鄞州区的话有高血压、糖尿病，这些都是专门的管理，我们看一下。这些我们鄞州区之内的社区卫生服务中心管理的高血压，我们一共的高血压是10万，到目前为止是106210个。我们比例是13.7%，它的分布是全人群，应该这个数据是非常高。我们的糖尿病是36265个，糖尿病的比例是3.91，也是非常高，也是全人群的。今天高血压发生了一例，这个都是实时数据，非常清晰的展示。而且我们各个区域之内，比如说人民医院诊断了一例高血压，他会流转到所在辖区的责任医生的电脑屏幕上，不要通过人员。就是说我通过信息化网络，就直接到责任医生的信息电脑屏幕上。他今天在哪里，在你的区域之内新发现了一个高血压病人，你得去随访，你得去确定。这就是通过信息化的网络来提高我们的工作效率。下面这是我们近5个月，高血压、糖尿病、慢性病的新发病人。大家可以看到，高血压病人其实是很高发，每个月将近都一千以上，一年就有一万个。在我们鄞州区有一万个，在宁波市，在整个浙江，在整个中国大家试想一下有多少。所以说这个已经成为我们非常严重的公共卫生问题，对我们的卫生人来讲防控的压力也是很大，包括我们糖尿病性发也在500到600之间，所以通过这个数据非常清晰的展示我们疾病的一个状况。

    　那么下面慢病管理通过我们的信息化，我们如何来管理慢病。举一个例子，我们是怎么管的。这是我们10万个高血压的患者，每一个高血压的档案都在里面，随便可以看，非常详细的，我们都实行了规模化管理。我们从2008年开始全面实行规模化管理，所以这是真正的一个大数据。那么我们首先是报卡，第一次发现了报卡。这个红的是必填项，把所有的一些内容都得报。报了以后，不管哪一个单位报的，哪一个医疗机构报的，他都会流转到所在辖区的责任医生电脑屏幕上，就提高了工作效率，就是不会漏。一些所有的指标都填进去，然后对它进行筛查。那么筛查的话，也就是说你的责任医生就要去落实，调查他的一个情况，筛查他的一个情况，到底是怎么样的一个情况。还要了解他的一些，比如说吸烟、饮酒，这些情况你都要详细的进行记录，为你今后控制高血压提供很多的科学依据。科学依据都是非常详细的一个筛查。筛查完了以后，我们要制定一个分级管理。分级管理都是电脑自动通过你筛查电脑自动的摘取你的一些高危的数据。比如说你大于55岁，比如说BMI指数超重，电脑自动的摘取，摘取以后他就自动给你分解，分解了以后实施一个管理的方案，都通过网络，通过电脑软件来实施这些工作。管理方案，它就会出一个管理方案。责任医生根据他的个体化特殊的情况进行修改，制定他的一个管理的方案，然后就有一个随访。这个人从2008年发现的，我们会对三级的规范管理，每一次随访都有记录，通过电脑进行记录。随便打开一个看看，他的随访是怎么样一个情况，我们打开最近的一个随访。这个数据我们10万多高血压，每一个人都是统一的管理，这些都是通过一个流程。其实信息化的核心是流程再造，我们把这个流程都造好了，责任医生按照我这个报卡、筛查、分级管理、管理目标、随访。你全部做到了，你的工作就完成了，你就规范了。我们作为管理者，就是看你的信息化有没有到位，到位管理就好了。如果有什么问题，我们就可以通过对你这个信息化里面的内容进行分析，如果你的血压控制不好，我们会跟我们的三级医院，我们的专科医生进行沟通，然后再制定一些方案。这个随访的内容基本上我们包括了他的目前一些状况。随访过程当中我刚才也介绍了。通过我们的一个手提电脑，通过三级的网络，也是无线的，实时的与我们中心数据库相沟通。随访你近期的情况，你锻炼的情况怎么样，你现在常规的检查情况怎么样，你的用药情况怎么样，都非常明确，每次都是循环的做这些工作。你把这些完成了，我们通过信息化网络，把这个设定的一些流程得完成了。完成了你就完成了规模化的一个管理。然后电脑会给你一个评价，它自动绘评价的。那么这是整个的，这是一年的评价曲线，这个评价应该还是比较好的。旁边电脑自动的会提醒你，你下次的随访是什么时候。因为责任医生管理的话，他好几百号的人，他不可能每一个都记住。今天一打开电脑，他就知道我们要随访多少，全部电脑自动的提醒。这是高血压管理的一个流程。我们糖尿病其实也一样。同时我可以打开他的健康档案，都是互联互通。我们可以看他的健康档案，健康档案的情况是怎么样的。特别是户籍人口，80万人口全部在里面，可以打开每一个人的健康档案，但是这是有权限的，不是每一个人都能打开。我们这次开会也得经得领导同意，这是最高权限。一般的人都打不开，医生都打不开。这是他的一个健康档案。健康档案里面有他的所有。比如说档案信息，档案信息有核心档案，有健康信息都有。核心档案就是身份证、住址、行为习惯这些都有。健康信息这里我强调一下。你在我们鄞州区，不管你到任何一家医疗机构去看病配药，它都可以自动的存为你的档案。那么你在我们鄞州区生活一生的话，你在这一生当中配一粒药都会记录你的档案。对科研非常有价值。每一次就诊都可以打开就诊的记录。包括他的检验信息是怎么样的，都可以查看非常详细的一些记录，都是一些客观的数据，不是主观的数据，它都是自动的存为档案。我们还可以打开他的检查信息。比如说X光、CT，这些都可以看。这个都非常珍贵，特别对我们老百姓来讲，它保存了我们他所有的医疗数据。在座的各位，你有5年、10年之前你哪里看过病，我说都保存了有没有？我觉得没有。那么这个他全部都有。对老百姓也是非常好的一个事情。真正的把健康档案活学活用。我们老百姓，比如说要到北京来看病，比如要到上海去看病都可以。这是X光的一个片子，我们都存了他的档案，你都可以申请。比如说你5年、10年以后，比如说脑部做一个CT，50年、10年以后你发现脑部有问题，你再拍一个可以做一个对照，这是非常有价值的，真正的把健康档案利用起来了。你如果到上海、北京看病的话，我可以下载你的健康档案。你带着U盘可以到上海、可以到北京，可以到广州，都可以去看，这对老百姓也是个福音。还有一些体检的数据，我们不展开了。

    　我们看一下市民查询。我们市民可以通过网络来进行查询，查询的内容就是他的健康档案。刚才的一个健康档案。是需要姓名，需要就诊的卡号，也就是说医保的卡号，还有一个是身份证，就可以打开健康档案，你到哪里去都可以下载自己的资料，不能下载别人资料。

    　这里再简单介绍一下药品。药品监管，药品监管是非常详细，那个数据是非常非常大。也就是说每一个医生，每一个药用了多少，哪个产地，多少价格，对每一个医生每天的用量进行监管，对你的处方进行评价，这些都通过信息化的网络，信息化软件的手段来为我们管理者服务。这个通过信息化对我们医疗方面有非常大的促进。那么也就是说信息化是今后为我们卫生发展的前提与基础，也是我们卫生发展的方向。我们总结信息化，我们医疗卫生的一个生产力。因为这个数据比较大，这是社区卫生服务中心的一个处方的统计。看看药品预警。这个都是实时网络，也就是现在的一些数据。这个点开也就是今天零点到现在使用的一些药品。这个药品每一个单位，每一个单位用了多少他都可以看。每一个药每一个医生都可以看，真正的是一个大数据，我不展开了。