6月27日，第五届中国慢病管理大会慢病防治适宜技术专场，来自上海市脑心血管病防治研究所副所长黄久仪教授，向大家详细介绍了社区脑卒中预防方案与技术。

6月27日，第五届中国慢病管理大会慢病防治适宜技术专场，来自上海市脑心血管病防治研究所副所长黄久仪教授，向大家详细介绍了社区脑卒中预防方案与技术。

黄久仪教授介绍到，社区脑卒中及预防方案与技术，是我们二十多年来一直在做的社区项目，-研究主要内容是围绕两个方面，第一个方面就是社区筛查技术，怎么样从人群当中把高危的筛出来，这项技术具体用的主要是一种检测的技术，就是颈动脉血液动力的技术，那我们做的是一项新技术，从检测应用到人群当中的应用基础的一些研究。第二个方面是有关高危人群的干预跟管理的方案，那么我们这个方案也在大量人群里面了进行了评价，有关评价的一个结果。那么这两部分研究内容，在早期的1994年到2002年的期间，得到了国家发改委攻关战略基金，还有上海市政府以及市科委等等一些项目的支持，这是早期的我们的研究内容。那么到了后期2003年以后，基本上是应用跟验证的研究，首先是中心的研究评价和指导人群筛查，跟干预和防御，这个方案在社区人群当中实施的效能及可行性。

    　第二个方面就是评价这个方案实施的效果，所以还是围绕筛查手段跟干预管理方案的评价来做的，那么这个期间这种项目从“十五”开始，基本上“十五”攻关、“十一五”支撑和“十二五”支撑，包括现在“十二五”支撑项目都在做，另外还有上海市科委的重大项目在做。

    　第二项内容就是我们这项筛查干预管理技术到底具体是什么样的技术，然后评价下来这种筛查的技能情况，那么刚才说到筛查技术主要是一项脑血流动力学检测的一项技术，那么相对于超声来讲，我们这项技术大家比较陌生一些，实际上是检测脑血管功能的，通过双侧的颈动脉，跟多普勒的探头和脉动压力的探头去检测脑血流信息，就是血管低糖性的信息。首先我们来了解一下血流动学跟动脉硬化之间的关系，我们说血流量也有一个切应力，实际上可能不一定每个人都知道切应力是什么意思，实际上血液在血管里面流动过程当中，流动的血液跟血管壁内壁细胞之间有一个摩擦力，实际上这个摩擦力就是一个切应力。那么这个切应力跟血管动脉硬化的发生以及它的发展有非常大的关系。首先我们来看一下，动脉硬化发生过程当中的作用，这是内壁细胞电静观察的结果，这是正常切应力的情况下内壁细胞是有序的，是血管方向一致的排列，那么当切应力的时候，内壁细胞排列就乱了，所以我们也可以理解为什么动脉硬化最初的期间使内壁细胞的功能发生一系列的变化。

    　那么这张图片是可以看出来我们动脉硬化的发生，因为80%以上都在血管狭窄的部位，这是动脉硬化，为什么在这些部位，因为它是在狭窄缝形成一个低切应力区，另外在血管拐弯的时候，这时候也会形成一种宽流，这种宽流就形成一种低切应力区，所以动脉硬化一般就发生这些部位，也就是狭窄跟分杈的部位。这张图片反映了切应力跟血管内膜厚度的关系，当切应力明显降低的时候，血管内膜的厚度是明显增加的，那么前面我们简单了解了一下切应力的变化，也就是血流动力的变化跟动脉硬化的发生是有关系的，那么我们到底怎么样去检测血流动力的变化，因为这个很复杂，不可能在短短时间内介绍完，那我们了解大概情况。

    　首先这个检测技术用一个弹性腔原理，假设是大血管内，它的血液，他的压力和流量处处相等的，那么到了两端的血管，也就是说下游的，作为脑血管来讲，颈动脉下游的血管长，被模拟为一个整体的外周阻力，这样根据非线性弹性腔理论基本原理就可以通过测速以后，就可以算出脉搏波的传播速度，大家都知道脉搏波跟血管动脉硬化是密切相关的，我们只要检测到脉搏波的话，就可以大概反映一个血管的僵硬度，还有它的弹性状况等等，那么有了脉动波以后，按照学流动力的原理就可以根据这种阻抗，测算出两侧大脑范畴的状况，大概是了解一下他是一个通过上游的血管去检测整体的脑血管变化的情况，这是它的一个工作原理，一共三个模块，一个多普勒模块，这个大家都知道，第二个模块就是血液脉动压力的检测模块，这是检测血管弹性相关的，这是检测血流的，第二个模块就是心电检测的模块，那么在政府标准上常见的有十对，那么四对血流运动参数，也就是说法律流速流量的参数，另外六对是反映血流动力的参数，包括外周阻力，特性阻抗，脉搏波波速，动态阻力，临界压，舒张压与临界压差值，那么在这十对参数里面有几队参数是非常重要的，首先是一个最小流速，那么颈动脉初测的最小流速是心脏，心脏末期的，这时候我们从这点测到的速度，这个速度实际上跟脑血管它的血栓形成是关系非常密切的，那么这两个参数，外周阻力跟脉搏波波速，我们通过大量的检测反映出一个规律，这两个参数同时出现异常的时候，那血管动脉硬化已经发生了，这是我们在14000人群，正常人群，我们在做正常值的时候检测的结果，这是一个最小流速，大家看一下横坐标是年龄，纵坐标是最小流速，刚才我说的最重要的指标，大家可以看出随着年龄的增长，这个流速是明显降低的，而这里面可能有点超过我们想象，大家看了从10岁以后，基本上随着年龄增长就开始降低，说明了什么问题呢？说明人的血管老化规律是非常明显的，这是我们完全不是手推出来，完全是14000人检测的结果，从幼儿园小孩，到70多岁的老人，这是一个外周阻力的检测结果，大家可以看到随着年龄的增长，外周阻力是明显增加的，同样反映出血管老化的规律，那我们做的工作就是通过人群的前瞻性研究，把这十对指标给它建立一个评估周，纵观风险评的综合指标，我们针对十对指标的检测结果，看它的异常情况，建立了积分的规则，这种积分是要有前瞻性研究或者是这项指标这种所谓权重的基础上，所以我们做成一个软件装到他监测仪里面做成一个预警的系统。

    　这张图反映是一种规律，从正常人到中风，我刚才说了十对指标是达到了，积分成规律性的变化，那么我们也发现这种规律里面有一个很重要的现象，就是红的这组病人我们是在中风前获得了检测结果，我们检测一群人，那么我们发现这群人他的血管功能积分值跟中风以后基本上持平的，除了急性期以外，也就是说中风发病前的血管功能已经严重的异常了，那同时也说明他是一个非常重要的预警信号。另外我们在队列的前瞻性研究里面，也发现了在诸多的危险因素当中，包括高血压、心脏病、糖尿病等等传统的危险因素，基本上我们把血流动力积分值也当为预测因素，去评价它的相对危险度，这种研究结果提示脑血流动力积分这种强度，也就是说他导致中风发病相对危险度要明显高于其他因素，同时工作分析页显示，他是独立的危险因素，那我们根据这个积分值就可以建立了一种定量评估、脑中风风险的一种方法，那么我们把不同积分范围的分成四组，就是0-100分的积分，分成四组，25分一组，那我们可以看出分值越低，他的中风风险越高，尤其是25分以下的这样的人群当中，他发生中风的风险已经非常高了，他上升了十几倍。那么前面这些研究一共我们做了从两万五千人跟踪了七年的研究，这是主要以我们所一个单位组织去做的，当然很多单位来协作，那么在2002年的时候卫生部，当时卫生部也召开了会议，他说这项技术有很多的野心，值得推广的一项技术，所以卫生部疾控司就召开会议，并邀专家们提示，他说你单位做出来的东西最好是要去做一个验证，所以在国家“十五”滚动课题里面，公共课题里面的滚动课题组织了多功能的研究，这个研究的结果提示，大家可以看从100分到0分这四组，每25分一组，他评价下来中风的发病率是有明显的差异，随着分值降低发病率是明显增高，那么这个相对危险度跟我前面那张片子介绍的是相对危险度基本一致的，那么我们这两项对列的研究，差不多都接近二万五千人，那么第一项研究评价，他的大部分曲线上面积，就是说我们看一项东西筛查或诊断的效能怎么样，主要看他R红的这条线，叫ROC曲线，这个曲线上面积的大小，这个面积越大，说明筛查的效果越好，那我们两万五千人的评价结果是0.85，那么多功能研究AUC是0.81，那么同时我们两项研究做出来结果，医学上检验的结果都有一个正常值，那我们积分值虽然不能叫正常值，但是它有一个最佳阶段点，正好这个分类研究评价下来最佳阶段点都是75分，也就是说75分以下，他的风险是明显增加的，在75分以上分值水平风险增加不是太明显，同时这项技术，我们在1999到2001年的时候，在南汇区70万人群当中做预防试点的时候，也经常应用，大家看一下应用的结果，那我们在人群当中，五万多人当中筛了一万八千多是是分值比较低的，是70分以下的，那这种人群中风的发病率三年当中是千分之二十二点一，那我们还有一个组分是70分以上，当时还没有评价出75分这个阶段点，所以用的是70分这个点，当时敲得还是比较准的，评价出来差不多，那么70分以上这组中风累计发病率是千分之四点八，可以看出这两组之间，高危和非高危之间这种是明显能把人群分出来的，两组的发病率是明显有差异的。另外我们这组高危的人当中，还有干预的因素在里面，因为我们是预防试点的，筛出来以后，还有干预，假如干预的话，发病率肯定还会高很多，所以这两种发病风险差异大概有4.6到5倍的量。另外我们在人群当中一共是有危险因素的6.7万人，也就是说我们该筛查人是6.7万人，实际上筛查是5万多人，所以中间还有差不多1.5万多人是被漏掉了，那我们把筛查过程中这5万多人和1.5万漏掉的人做一个发病率调查，可以看出来筛的这一组发病率是明显要低于漏筛的那一组，所以这里面有一个筛查效应，比如说你筛了以后，告诉他已经有风险的时候，他就会特别注意预防，当然这里面也有我们主动预防的效能在里面，也就是说这种筛查效应还是非常明显的。