作为基层医师的工作代表，来自北京市方庄社区卫生中心的吴浩院长，向大家详细介绍了全科家庭医生诊疗服务模式。

作为基层医师的工作代表，来自北京市方庄社区卫生中心的吴浩院长，向大家详细介绍了全科家庭医生诊疗服务模式。

    　全科或者社区卫生服务最终经历服务的模式机构是要以人为中心，以家庭为单位，以健康为导向的家庭医生服务诊疗模式，那么他基本的概念就是PCMH就是Patient-Centered    Medical  Home，他是以人为中心的家庭医学模式，是基于一种信息化系统的支持先进医疗模式，目的是旨在建立强健的初级卫生保健体系，追求更好的健康和更好的医疗服务和更低的成本，这种成本包括了我们经济学成本和社会学成本，于一体的三位目标，它和传统医疗模式最大的不同，PCMH更关注的疾病的预防与健康的关系，强调以患者为中心的连续的医疗服务，特别注重于医患之间信任关系，更多的强调了多团队的医疗服务及协同服务，那么我们要重视应用循证医学的方法和效果来提升医疗的质量与安全，并力求通过付费方式的改革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视，那么他的基本概念可以看出来，他需要的一个信息化的手段，一个家庭医生的职责，因为我们强调了关注疾病的预防和健康的管理必然和我们全科医学的领域是相互关联的，要强调我们连续性，也就必须要使我们的医生和患者建立非常好的信任关系在基层卫生组织，这也就是在方庄，在德胜推行的签约服务和固定定向分诊，预约就诊分时段等模式，所以的都是围绕着强调连续性的健康管理，只有经历了一个连续健康管理和服务的模式，才可能谈到建立一个相互信任的关系，其次我们刚才可以看到我们北医的教授在心血管高血压病人的时候，也是一个双心的病例，如果这个病人在基层初级卫生保健组的医生，如果早就建立一个非常好的信任关系，他就可能早期的识别采取他新生的一个疾病，而采取一种比较合适的方法进行干预，就不会让他导致抑郁，也不会做那么多的检查去排除，这种我们看到我们的教授给他们做了很多的检查，为什么要给他们做那么多检查，因为没有基础的信息资料，没有和谐的医患关系，我就必须要把这些检查全部做掉，包括血管，全部都做，有没有必要，从某种意义上讲，这种治疗肯定就是一个过度的治疗，但是我们没有办法，因为我们没有经历一个在初级卫生保健组建立一个PCMH模式，而这个模式也没有被我们民众所能接受，所能分享，所能享受的和理解，所有我们的民众遇到这种问题自然就找三级医院的专家去做，而我们的专科医生明知道他有A型性格，明知道他有精神疾患的时候，心理疾患的时候，还无法明确的、直白的告诉他们，可以看到这个病人拒绝到精神和心理科的医生去就诊，那为什么？因为他对他没有一种朋友式的关系，不是一个健康顾问的问题，所以通过我们上一个案例可以想象我们的重要性，那么这种也要强调一个团队化的治疗，当然我们前面讲一个双心效应，并不是说这个病人遇到一些问题，我们不可以，他这种团队的，包括在初级卫生保健组织的一个基本的团队的组合和我们双向联动的多团队运动组合协同，这种团队包括了付费方的改革以及我们提供方和需求方都是，那么为什么在信息发展里面要起到重要的作用呢？其实我们来讲，我们做这种模式还有一个重要的一点就是一定要建立在循证医学的方法和成果上提升医疗治疗和安全，刚才王教授也讲了，控制心率的问题，我们曾经有一段时间，到初级组织去，基本上放在了二线或者三线，还有通过另外一种模式和研究来证明这是有效的，但是是适应于不同的人群，那么这个都是要基于循证医学，那循证医学的进展和思路以及他的成果，我们有时候，就像开的适宜技术一样，不可能所有的全科医生或者我们基层初级卫生保健医务人员都很快能得到和知道或者知道的过程，因为我们面对的人群不是专科病人的人群和某一种疾病，那么可能他是一个相对综合型，我们如果说要求我们全科医生所有的能力都能掌握那是不现实的，那么这种循证医学将来的应用一定要有大数据，信息化去解决，然后应用到我们的基层，这就是说把它指南真正的起作用。

    　前面讲，这是我们要学习和使用的一些方法，同时来讲PCMH模式特别的强调要改进付费传统的付费机制，我们知道我们所有的传统付费机制，有几种，一种就是保管制，一种就是按照项目付费，美国就是一种典型的按照项目付费的管理体制，这个PCMH模式实际上也是美国最近这几年提出的一个理念，在今年的美国出版的内科研究院上做了一个概述性的简介，因为他们发现如果说项目的模式一定是推动技术的进展，但是一定会导致非常严重的过度医疗，因为我们对医生追求更先进的技术，但是所有的技术和先进性代替不了人的心理和生活，而且那种费用是非常大的，因为我们也可能说就像我们最近出来的美国的GNC8的高血压的控制指南和7的区别就是糖尿病的病人是不是要控制在130，两年前我跟其他教授就讨论过，我们的社区病人你有过证据证明你非要把它控制在130，如果每天都为了达到130吃了一堆的药，吃的血压可能控制在130，但是他心理是痛苦的，他可能不死在高血压，死在别的方面，所以这个不一定是正确，所以这种项目付费一定会追求更完美的技术，但不一定是最合适的，最正确的一个东西，所以这种付费还有一个问题就是说，更多强调的了医务人员的责任，没有强调其他的责任，所以我们讲要改变传统的服务项目付费，一个是要形成医疗提供方以及患者的共同激励一个机制，我曾经跟医保也提出来，我们可不可以说，如果我给病人提供管理，如果说病人愿意接受管理，那么他的依从性非常好，明年的医保给他多包销，如果依从性不好，我也给他提供了，那对不起你就应该多交费，我们讲这就像车险模式一样，当然车都知道，保险公司去赔付的，没有一个人愿意去撞车，撞完车也是保险公司赔付，但是你为什么不愿意去撞，就是因为车险模式的设计，你多撞了，对不起你第二年的保费你应该交，我们所有的初级卫生保健机构工作人员为什么感觉到压力很大，任何的控制率、考核率是规范率全部压在了基层医生身上和医务人员身上，没有考虑到这种压力，因为健康一定是我的健康我做主，他都主动你去追他，一定会耗费大量的人力和物力去做的，我们最近把24小时门诊给它取消了，因为我们觉得没有必要，急诊他可以到旁边的三级医院就可以看，包括我们整个的管理体系有一个概念，有一个缺失，我们要想如果一个病人得了一个病，他不去看病，他在坚守岗位，除非是特殊没办法，那他非要我下班才去看，第一他加重了病情，第二他浪费了社会的资源，因为为了他让他加班看，那我下班看，我的医生就要下班才去到这个地方接他，那实际上是资源的浪费，所以我们要从管理体系去深刻的理解PCMH模式，对我们将来制度的改变，所以我觉得要给大家灌输这个概念，管理不光是我们的事情，还要病人去管，那PCMH模式大家要有健全的全科医生制度，也就是说，你要形成一个比较好的医患关系和固定关系，一般来讲是要求社区的收诊和分级诊疗的建立，以及信息化模式的建立和相互的认同，所以说我们在再讲PCMH模式，我们重点要讲全科医学，全科医学是一个临床案例学科，它的根本核心重点是以人为中心的，以家人为单位以及整体健康促进预防为导向的模式，更多的是以健康问题为处治的一种力量，所以说解决是健康问题，所有的疾病和新生问题都可以归于健康问题，一定是出于有了健康问题，我们说如果一个人没有健康问题的话，他可能就应该归属于公共卫生这一块和社区护理人员去干，全科医生主要还是从二级预防或者更早一点，但是一级预防的工作量他应该承担更少，所以他根本的定义应该是临床医生，不同的临床医生主要是一个早期的诊断和发现潜在生命的危险因素进行干预，这种干预可能委托他的团队人员去做，所以说我们讲PCMH一定要强调团队模式，不是说就是我一个医生去把所有的工作都给做了，那是不可能，那全科医生最重要的特点就是第一个他是社区卫生重要组织者和实施者，第一个他是要解决，如果病人是我的能力能给看的，我能解决了这个健康问题，在我的手里给他解决，第二点就是说他要准确的判断为居民提供最适合需要的医疗保健，由谁来提供最合适的，就像我们刚才讲的，这就是一个转诊的功能，如果转诊，包括转借介绍，如果我们觉得这个病，我看不了，我应该明确的告诉他应该到那个地方去看或者找那个医生去看，不要认为转诊是没有技巧性的，转诊是非常有技巧性的，就像我们刚才，我们北医人民医院的教授也讲了，她实际上也有一个转诊的过程，转借到精神科这个病人就不愿意接受，为什么？那就是在沟通方面，理解方面，信任方面没有产生足够的意识，所以他就不愿意去，所以如何成功的转介，这是一个，第二个成功的转借是建立你对疾病的判断正确的基础上，比如说我怀疑他有精神问题，我给他转到精神科，最后也证明他确实有精神问题，病人才会产生信任感，所以转借非常有，全科医生一定要做好转借，而不是说一个病人来了，我就让他到三级医院去就行了，一定要告诉他去看哪个科，可能会出现哪种病，这样才能建立信任感，因为有全科医生这个特色，而全科医生又是PCMH模式的核心，所以它是整个，也就定义成，它是整个卫生体系的守门人，而不光是健康的守门人，要把它升格成整个卫生体系的守门人，因为是健康问题，第二个就是对经费的守门，对社会制度的基本守门。