目前中国社区慢阻肺防治现状，一个是肺功能检查没有普及，社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，康复治疗完全处于空白，对戒烟认识理念待更新，在区域中心医院的“优质医疗资源”存在不同程度“浪费”，区域中心医院与社区医院之间缺乏医疗协调机制。

　　四川华西医院呼吸科教授、主任文富强教授认为，目前中国社区慢阻肺防治现状，一个是肺功能检查没有普及，社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，康复治疗完全处于空白，对戒烟认识理念待更新，在区域中心医院的“优质医疗资源”存在不同程度“浪费”，区域中心医院与社区医院之间缺乏医疗协调机制。我们要改变这个状况，要建立慢阻肺分级管理制度，完善区域医疗资源协调机制，构建区域网络平台及双向转诊机制。

　　管理机构，慢阻肺分级管理，区域网络协作平台，实际上非常简单，主要两级，一个是社区医院，再一个是区域中心医院，区域中心医院主要是五大人物：第一，慢阻肺宣教，早期预防，患者的健康资料建档，档案管理，入户随访；第二，稳定期的规范化诊治；第三，轻中度慢阻肺急性加中期患者的诊治，第四，向区域中心医院申请远程会诊；第五，重症患者向中心医院申请绿色通道转诊。区域中心医院，第一，疑难复杂病例的诊治，第二，承担远程会诊；第三，重症急性加重患者的诊治；第四，重症患者好转后向通过绿色通道向社区医院转诊。

　　慢阻肺是可以防可治的，社区医生应重视慢阻肺的预防，社区医生主要做好哪几件事情呢？控烟，改善厨房通风环境，减少有害颗粒/气体吸入；冬季防寒防旱；预防呼吸道感染，慢阻肺的诊断规范，要重视社区医院的早期诊断，社区里的人如果抽烟或者烧火做饭，有暴露因素，另外有慢性咳嗽、咳痰，年龄40岁以上的，临床就要进行诊断，建议做肺功能检查，FEVD/FVC少于70%就可以确诊，如果症状不典型，社区医院没有肺功能检查条件，要及时推荐到区域中心医院转诊。稳定期慢阻肺规范治疗大多数可以在社区医院完成，不需要到大医院，一是做健康教育，二是非药物治疗，戒烟、康复治疗、体育活动、氧疗。社区医院应承担慢阻肺防治教育，不管慢阻肺，对所有慢性病教育都是基本手段，教育是非常重要的，教育分为两个层面：一个是对高危人群，要教育他们提高对慢阻肺的认识；第二个层次，本身是患者，还有患者家属，要普及疾病知识、疾病进展的危险因素；二是教育他们合理的用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量。

　　健康教育内容，督促戒烟，使患者了解慢阻肺及病理生理知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等，了解去医院就诊的时机，社区医生定期随访管理计划。健康教育的方式，散发宣传资料，开展有关慢阻肺知识的讲座，专门培训患者掌握特殊技巧的会议，比如吸入装置、氧疗装置，戒烟也是非药物治疗方式，通过询问、建议、评估、帮助、安排。康复治疗实际上是非常重要的，各阶段慢阻肺患者都可以从康复治疗中获益，有效的康复治疗计划最短时间为6周，康复训练包括几个方面：第一，呼吸生理治疗，帮助患者咳嗽，促进分泌物排出，再一个是缩唇呼吸训练，可以克服急性呼吸困难，肌肉训练，包括两个：一个是全身运动，力所能及的步行、爬楼、踏车，再一个呼吸肌锻炼，营养支持，体重指数下降是影响慢阻肺死亡率的一个独立危险因素；还有精神治疗，精神治疗很重要，包括少食多餐、增加热卡、达到理想体重等等。

　　慢阻肺稳定期治疗肺康复治疗，不管肺功能怎样，康复训练是慢阻肺治疗方案的一部分，一说慢阻肺的治疗，不一定都用药，康复训练是非常重要的，康复治疗最简单的是缩唇呼吸，2011年GOLD指出，缩唇呼吸可持续改善劳力性呼吸困难及运动功能；当呼吸肌的锻炼被作为全面肺康复训练的一部分时，能使患者得到额外的获益，减少呼吸困难，改善活动能力，减少住院，提高生活质量，提高生存率。家庭氧疗，长期氧疗可以改善生存率，并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处，一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min。长期氧疗主要适用于IV级慢阻肺患者。除了氧疗之外，社区医生应了解COPD综合评估方法，为患者制订适宜的治疗方案。对于稳定性治疗，首选药物治疗方案，对于A和B类，首选支扩剂。预防流感疫苗和肺癌疫苗的接种，流感疫苗可以减少慢阻肺的严重程度和降低死亡率，可每年给予1次或2次。65岁以上，即使65岁以下，FEV1少于40%的患者建议接种肺癌疫苗。对于急忙形成加重的管理，社区医生应该熟悉慢阻肺急性加重的判断，并及时进行医学干预，咳嗽、咳痰比平时严重了，需要增加治疗了才能够做。急性加重怎么评估呢？通过病史和体征判断，并史中，气流受阻的严重程度，病状加重或者出现新症状的时间，冀望急性加重次数，合并症，目前治疗方法，冀望机械通气使用情况，体征方面，辅助呼吸肌参与呼吸运动。我们怎么选择确定是否加重了呢？我们要进行分级治疗，要选择合适的治疗场所，根据不同的病情严重程度，比如轻度的慢阻肺急性加重，实际上可以在社区门诊治疗，如果中度急性加重，肯定要到社区医院住院，部分轻度慢阻肺患者通过门诊调整用药可控制病情，只有重度的急性加重才需要转往中心医院治疗。如果最近症状突然加重了，而且近期状况下感觉呼吸困难；第二，增加抗生素了，支扩剂增加了，但是失败了，这时候要住院；重度慢阻肺出现新的体征，如发绀、外周肿瘤，这时候要住院；在家里治疗无限的，一定得到社区医院住院。哪些应该转入中心医院呢？第一，有严重的伴随疾病，循环不稳定，需使用血管活性药物的，意识障碍的，严重呼吸衰竭，需使用机械通气机的。急性加重的社区医院治疗，适用于轻中度Arto Nuorkivi：急忙形成集中，比如支气管扩张，适当增加支气管舒张剂的剂量和频度，加用抗胆碱能药物，给予数天较大剂量的雾化治疗，糖皮质激素，全身用激素促进病情缓解和肺功能的恢复。哪种情况下必须由社区医院转到区域中心医院呢？比如呼吸困难、咳痰等症状无缓解或明显进展，社区治疗超过72小时，仍持续发热；影像学提示肺内出现新的炎症阴影，高流量吸氧，动脉血氧饱和度难以维持在90%以上的。我们怎么做呢？一个提出转诊或者会诊请求，先是远程会诊评估，会诊以后我们可以提出治疗建议；如果当地不行，我们提供绿色通道。中心医院治好以后可以转回社区医院，重症患者符合下面情况就可以转回社区医院，体温正常2天，已转为口服抗生素序贯治疗；不需要呼吸支持治疗；低流量氧疗或者呼吸空气情况下，氧饱和度保持在90%以上超过2天，影像学肺部炎症阴影明显吸收好转，这时候就可以转回社区医院。双向转诊有个基本条件，参与双向转诊的各级医院需纳入区域协作网络，我们跟他们签了协议，完全免费；另外，各级医院里要有双向转诊办公室，网络协调办公室，我们有一个中心办公室，当地社区医院或者县医院都有协调员，负责协调双向转诊相关事宜；参与双向转诊的中心医院均需建立医疗主任负责制、设立专科住院总以及安排多名副高以上专科医师承担远程会诊任务；双向转诊均需得到患者及家属同意，并签署转诊协议书后，方可实施。

　　华西医院的网络协作平台，华西医院远程医学中心，科室医生办公室只有一台电脑，一听到电话响，住院总马上接电话，科室在医生办公室一个小角落里，有个柜子，专门做远程会诊的。

　　社区医院应该在慢阻肺的防治中发挥重要作用，建立区域网络协作平台，社区医院和区域中心医院之间的分级就治、防治，把任务明确，这样就能够做好慢阻肺的防控，可以节省很多医疗资源，提高防治效果。

　　预混胰岛素，一天打一次或者打两次，很多基层医生比较熟悉预混胰岛素，但是常规治疗模式是上来就先打两针，现在看起来没有必要，可以从打一针开始，这样既可以很好控制血糖，也可以控制更多的并发症发生。所以我们建议起始胰岛素的用法方案。如果一天打一针基础胰岛素，或者各种各样的预混胰岛素和口服药物联合治疗情况下，如果血糖控制仍然不满意的情况下，我们建议先增加胰岛素的数量，这就是强化胰岛素，强化胰岛素并不是目标强弱，而是注册次数多少，比如可以打基础胰岛素+三餐前的基础胰岛素。

　　另外从并发症筛查方面，我们建议糖尿病、肾病如何筛查，比如可以采用尿常规和测定微量白蛋白尿。视网膜病变筛查的时间，比如1型、2型糖尿病应该什么时候进行检查，证明有没有视网膜病变。神经病变可以拿神经科检查的尼龙丝和痛关节等手段，可以进行临床诊断糖尿病神经病变。在这个指南当中我们同样强调，糖尿病主要的结局是心脑血管病变，所以糖尿病治疗的主要目标是减少心脑血管病变对糖尿病的危害，所以这个也是作用一个强调。另外糖尿病足的筛查还有一些特殊情况，比如糖尿病患者出现昏迷，我们建议是送到医院进行诊治，以及低血糖怎么治疗，还有高血糖危象的治疗，还有糖尿病最的管理流程，包括它的病史记录，他的结果的常规筛查，还有一些控制目标。另外还提供一些表格，预防也提出了三级预防的概念，然后把一些简单的预防调度做了一些介绍，在这里面我们进一步讨论了双向转诊，什么样的病人适合做治疗，什么样的病人适合更上级医院进行诊疗，也做了一些建议。还有是基层糖尿病管理效果的评估，都是在这里面提出来了。

　　食品加工企业也是开展了减盐行动，推动食品生产加工环节采取减盐措施，建立食品生产企业备案制度，鼓励支持食品生产企业改进工艺，在食品加工过程中减少食盐使用量。发挥行业协会作用，在行业镍发起减盐倡议，鼓励并引导骨干企业率先减盐，对食品生产企业开展减少食盐使用量的宣传与培训。完善减盐政策支持体系，推广在食用小包装盐的外包装上印制健康提示及警语，我国居民膳食指南建议，成人每天食盐摄入量不超过6克。

　　再就是餐饮单位的调查，现在外出就餐的比例大约有32%，我们现在外出就餐的比例越来越高，所以我们要开展厨师的干预。厨师那块怎么干预，我们说给厨师拿一个盐勺，其实做不到，厨师拿那个勺子，那一勺掂一掂，他凭经验，我们通过烹饪协会跟厨师去交流。在酒店和餐厅里面通过菜谱菜单，标注盐的含量，你这盘菜盐是放了多少，这块他们在两个试点地区做，山东烹饪协会是有一个鲁菜的标准，但是之前没有盐含量的这个标准，他现在想把盐的含量放在鲁菜的标准里面，怎么放也需要跟烹饪协会去交流，他们希望在这块做一些工作。包括餐饮单位我们开展食盐的使用总量控制，你这个餐饮单位每天来的客人是多少，你用的盐是多少，用这个来监测你的盐的摄入量将来会不会减少。

　　有几个比较特殊的例子，南美印第安人几乎不吃盐，吃很多的水果和蔬菜，经常运动，所以成人平均血压是在90到60，很少发生心血管病。我国凉山彝族人食盐摄入量很少，高血压患病率在全国也是最低的。所以说健康血压从盐开始。