2009年，印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动实施国家基本公共卫生服务项目，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入基层医疗卫生服务机构管理，并制定了《国家基本公共卫生服务规范》，《规范》的出台是我们社区全科医生工作的方针，行动的指南。还记得我们全科医生团队刚到社区进行随访时，兴致勃勃，信心满满，却被居民认为是推销保健品的或是某些私立机构体检的。 还记得第一次下到社区义诊时，我们准备工作就绪后，社区的居民三三两两的走过来，这时不远处看到一个大爷在和其它的居民交谈着什么，听不太清楚内容，却看到那些本来想靠近我们的人群走开了，由于手头事情较多，我们没有来得及上前询问。 后面每周一次的社区义诊没有看到大爷的身影

成都青羊区府南金沙社区卫生服务中心   郝星华

我是一名年轻的社区医生，加入社区全科医生团队也只有短短的两年时间，但社区慢病管理工作还是带给我很多感触，自己的力量虽然渺小，但通过自己对慢病患者的定期随访和监测，却也使社区的居民收获了知识和健康。

2009年，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动实施国家基本公共卫生服务项目，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入基层医疗卫生服务机构管理，并制定了《国家基本公共卫生服务规范》，《规范》的出台是我们社区全科医生工作的方针，行动的指南。还记得我们全科医生团队刚到社区进行随访时，兴致勃勃，信心满满，却被居民认为是推销保健品的或是某些私立机构体检的。

还记得第一次下到社区义诊时，我们准备工作就绪后，社区的居民三三两两的走过来，这时不远处看到一个大爷在和其它的居民交谈着什么，听不太清楚内容，却看到那些本来想靠近我们的人群走开了，由于手头事情较多，我们没有来得及上前询问。

后面每周一次的社区义诊没有看到大爷的身影，只是一次听到一个婆婆说道，有位大爷说我们是骗子，只会卖保健品，忽悠他们，把他们的养老钱都骗光，让大伙不要相信我们，婆婆听参加过义诊的邻居介绍，说我们是附近社区的医务工作者，免费给他们测量血压、血糖，还给他们介绍国家对社区居民的就医优惠政策、用药指导、健康教育等，所以婆婆才来探个究竟。

一个阳光灿烂的午后，我们再次下到社区，刚落座就听到不远处传来“有人晕倒了”的喊声，我和同事赶紧拿着家庭医生包冲过去，推开包围着的人群，竟然是之前的那位大爷，皮肤苍白、大汗淋漓，生命体征平稳，我们向周围群众询问了大爷的身体情况，得知有糖尿病病史，血糖测值为2.6mmol/l，考虑为低血糖，赶紧给大爷喂了糖水，大爷渐渐睁开了眼睛，刚看到我们的时候眼里有一丝疑惑，像要挣脱我们但又无力抵抗，待大爷完全恢复神志后，大爷说他患糖尿病6年了，上午有事还没来得及吃午饭，我们告诉大爷关于糖尿病的健康饮食习惯、良好生活方式的指导，还有服药时间，禁忌等注意事项，以免类似事件的发生。

有一次我们来到大爷家进行慢病随访，他给我们讲述起当时反对的原因，最初得病的时候，有一群身穿白大褂的人在小区义诊，大爷兴致勃勃的凑上前去，医生说吃了他推荐的药物可以根治糖尿病，三个月以后便无须再吃其它任何降糖的药物，在医生的建议下，大爷把自己本不宽裕的生活费全部购买了医生口中的神药，中断了正规的药物治疗，结果导致严重的糖尿病酮症酸中毒，幸亏及时送往医院才得以得救。经过这次上当受骗的经历，他再也不相信我们这些下到社区里面的白大褂了。

有过这次经历，我们了解到很多慢性病患者经常被电视和电话里铺天盖地推销的各种“神药”所忽悠，轻信那些所谓的“专家”“教授”的理论，擅自停药。由此反映出居民对自己所患疾病的认识不够，病急乱投医，于是我们改变了工作思路，通过调研了解居民希望了解的医学知识，然后对居民们进行每周一次的健康教育，诸如“高血压的那些事儿”、“糖尿病：自我管理十一法则”等，让居民对这些常见的慢性病有个基本正确的认识，然后对患慢病的患者建立定期随访制度，指导患者健康生活方式、合理用药，根据情况及时转诊，减少并发症发生和降低死亡率，提高慢病患者的生活质量。这些举措受到了群众的欢迎，也增加了社区居民对我们医生的可信度。经过长时间社区责任医生耐心的服务，到现在基本上慢性病患者都能积极的配合社区责任医生的工作，有了小毛病也会主动找自己的责任医生寻求帮助。

国家对慢病管理的重视程度日益增加，体现了党和国家对人民群众健康的关心。借助慢病管理，我们对社区居民进行常见病的健康知识普及，定期为他们测量血压血糖，讲解疾病正规治疗和日常生活需要注意的方方面面，守护了他们的健康。借助慢病管理，我们可以了解到社区居民真正的医疗需要，反馈给国家的相关单位，对以后卫生工作的开展大有裨益。借助慢病管理，我们同时把党和国家对社区居民的关爱传达下去，使他们了解到这些方针政策，得到真真正正的实惠，解决“看病难、看病贵”。

开展慢病管理防控是国家一项长期而艰巨的国家政府行为，是一项段时间内见不到明显效果的社会工程，我们每位社区医生像是草原上燃起的星星之火，只要我们每个人按照《规范》坚持做下去，做好国家和居民之间的卫生保健桥梁，相信不久的将来我们国家的慢性病会得到一定的控制。

来源    中国慢病管理大会征文汇编