我是南桥镇社区卫生服务中心一名普通的全科医生，每天跟高血压、糖尿病、脑梗死等打交道，帮着社区的阿姨、叔叔稳住血压、控好血糖，健康指导…… 突然发现：时代进步了，社会发展了，物质生活越来越好了，慢性病却越来越多了；吃得好了，动的少了，生活节奏越来越快了，发病年龄是越来越小了，我们的生活质量也越来越差了！

上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心  胡萍    

“胡医生，我的血压怎么老不稳定？”

“老张，把烟戒了，少吃咸肉，血压能稳下来的。”

“胡医生，我家老李脑梗住院了，现在正后悔呢，当初没听你的话……”

我是南桥镇社区卫生服务中心一名普通的全科医生，每天跟高血压、糖尿病、脑梗死等打交道，帮着社区的阿姨、叔叔稳住血压、控好血糖，健康指导……

突然发现：时代进步了，社会发展了，物质生活越来越好了，慢性病却越来越多了；吃得好了，动的少了，生活节奏越来越快了，发病年龄是越来越小了，我们的生活质量也越来越差了！

慢病管理防控迫在眉睫。2008年“中心”成立全科团队，建立居民健康档案，筛查慢性病，定期进行随访……

这些年，我们不断调整，积极创新，慢病管理有了质的飞跃。

“家门口的健康体检就是好！”

“钱阿姨，您好！我是南桥镇社区卫生服务中心的家庭医生助理，请您空腹，早上8点准时参加体检……”

钱阿姨是“中心”的签约居民，今年65周岁，有高血压家族史。2个月来反复出现头晕不适，血压时有波动，让钱阿姨很是烦恼。

“钱阿姨，您来我们家庭医生工作室做个体检吧……”

从预约到落实，由家庭医生助理协助、引导，了解基本信息、询问相关病史、及时更新档案，从身高体重、血压血糖、血脂变化、体质辨识、分析结果，制定个性化治疗方案，我们关注每一个影响健康的细小环节。“钱阿姨，这是您的体检报告。结合您的实际情况，为您制定了运动计划，罗列了健康饮食方案，给您参考。您有任何问题，都可以来家庭医生工作室咨询。”

“好，好！这家门口的健康体检就是好……”

“中心”成立家庭医生工作室、居民健康自助小屋，为社区年满65周岁的签约居民进行健康体检，给居民提供更便捷、更全面的健康服务。从“医生走出去”到“居民自己来”，满意度越来越高了！从被动执行到主动要求，健康自助式管理的成效越来越突出了！为居民提供“综合性、持续性、可及性”的健康服务是我们始终不变的宗旨，注重身心和谐，促进居民健康，更是我们不断追求的目标！我们，就在“家庭医生工作室”为居民把好健康第一关！

“健康讲堂开讲啦！”

“大家好，社区健康小讲堂，今天又开讲啦……”

2014年，“中心”成立健康讲师团，以团队为单位，走进社区，走入校园，从健康饮食、中医保健，到伤害预防、适当锻炼，由防到治，由静到动，指导居民用更正确的方法去预防疾病，用更合理的治疗去减轻疾病带来的痛苦。我们为“21世纪人人享有卫生保健”奔走在大街小巷……

“社区医生讲的课，我们听得懂，而且很实用。那天隔壁老刘烫伤了手，就是按医生教的，马上用冷水冲，涂酱油……一点没事！”

“就是，就是。那天听了‘吸烟危害大，趁早远离它’，回去我就监督我家老头戒烟了，原来抽一包，现在改半包了……”

听到居民这样的反馈，我们是欣慰的。为了让居民听得懂，记得住，能掌握，我们每个团队精心准备更贴合居民需要的、更方便实用的健康课件，讲师们规范讲课流程，减少专业术语，从控盐控油、戒烟限酒开始，把自己掌握的慢病防治知识传授给居民，让慢病防控意识深入人心！

我们就是社区的“健康守门人”，是健康指导者，努力为居民的健康加加油！

“紫竹调唱健康”

“春光明媚铺大地，枝叶茂盛有生机，四控一动心中记，饮食起居要注意，血压要常测量伊，医学知识多学点，身体健康是关键……”悠扬的紫竹调，再一次响起在江海五居会议室！是居民健康自我管理小组又开始活动了！

一张课程表，一本记录本，一个指导医生，一群热心公益、关注健康的居民，组成了一支健康先行队伍！每月10日是 “居民健康自我管理小组”雷打不动活动的日子。组里的成员个个都有绝活：周阿姨热情开朗、组织能力强；王老伯是太极高手、运动达人；李阿姨能说会道、表达能力好……

每次活动大家都积极参与。这次李阿姨来谈谈降压调脂体会；下次周阿姨来说说养生保健心得；每天王老伯带领大家打打太极拳，跳跳广场舞；定期在健康主题广场宣传健康知识；在居委睦邻课堂间组织健康厨艺比拼；丰富多彩的活动，教学合一，动静相宜……

在这里，医生是配角，从旁协助；居民是主角，亲自参与，是健康管理实践者，是健康知识传播者。健康促进理念，慢病防控技能，我们就从个人开始，慢慢延伸到家庭，推广到小区，由小到大，积少成多。

团队与居委紧密结合，把健康管理融入生活，让越来越多的人关注健康，热爱生活，做健康的主人！

“我的健康我做主”

我们乐于所见的，就是在我们的指导帮助下，让居民对健康地追求越来越高。

家住江海新村的沈伯伯和李阿姨就是这样，“我的健康我做主”是他们的口头禅。

沈伯伯2007年确诊为支气管肺癌，左肺上叶切除，2008年发现脑转移，再次接受伽马刀治疗；李阿姨也有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病。老两口特别关注养生保健，参加健康讲座，在生活中学以致用。积极监测血糖、血压，定期进行并发症筛查，重视平衡膳食、适当锻炼……“治未病”、“提高生活质量”，是他们的健康目标。

沈伯伯是个有心人，会把测得的血压、血糖，自己的日常饮食，都会认真记录下来。“胡医生，今天老李餐后2小时血糖19.2了！”类似这样的情况，沈伯伯都会及时与我沟通，“热量是不是超标了？血糖测量方法正确吗？” 寻找原因，解决问题，从改善身体不适，到调适心理困惑，每一个环节，老两口都积极参与，将健康隐患扼杀在萌芽状态。

慢病管理，是发自内心对健康的重视！是防治结合，以防为重！慢病防治，需要医生的指导与帮助，需要居民的信任与配合；在慢病管理中，我们是监督者，询问情况，调整用药；我们是指导者，传授知识，促进健康！把健康握在自己手里，让更多的居民，与我们携手一起，并肩同行！

健康是福，“授人以鱼不如授人以渔”！ 

来源    中国慢病管理大会征文汇编