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基层全科医生慢性病诊疗规范化培训模式的宁波实践
2019-01-07
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【摘要】 目的 探讨宁波市基层全科医生慢性病诊疗规范化培训模式的形成及成效。方法 收集2014年5月-2017年9月该培训模式下340名学员资料及问卷调查数据进行分析。结果 学员以30-40岁为主(63.53%),本科所占比例最多(72.94%),职称初级及以下占大部分(67.06%),专业以临床西医为主(89.41%)。学员对培训项目总体评价很好(75.88%),其中评价较高的是教师与学员的互动、教师学识水平,认为本模式最大的特色是“一对一导师制”的小班化集中脱产教育,自评与测评显示培训后知识及技能提高显著(P

  

浙江大学宁波医院宁波市第一医院 钱旭君、姚爱京、陈艳曙、冯鸣、施进、励丽

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【摘要】 目的 探讨宁波市基层全科医生慢性病诊疗规范化培训模式的形成及成效。方法 收集2014年5月-2017年9月该培训模式下340名学员资料及问卷调查数据进行分析。结果 学员以30-40岁为主(63.53%),本科所占比例最多(72.94%),职称初级及以下占大部分(67.06%),专业以临床西医为主(89.41%)。学员对培训项目总体评价很好(75.88%),其中评价较高的是教师与学员的互动、教师学识水平,认为本模式最大的特色是“一对一导师制”的小班化集中脱产教育,自评与测评显示培训后知识及技能提高显著(P<0.01),半年跟踪调查显示患者满意度、团队合作意识、知识技能均显著提高(改善程度均达到 90%以上)。结论 宁波市建设的“全市覆盖、医防整合、考教分离、全程评估”的系统化、可持续性基层全科医生慢性病诊疗规范化培训模式,成效显著,形成了初显规模的基层全科医生慢性病规范化诊疗团队,具有一定的推广价值。

 

【关键词】基层全科医生,慢性病,规范化培训,培训效果

   基金项目: 浙江省医药卫生科技项目面上项目(2018272144);宁波市科技项目(2016A610169)

 

慢性病是严重损害我国国民健康,威胁劳动力人口,增加疾病负担的重大公共卫生问题。多项研究表明,推动社区积极开展以慢性病多重危险因素的早期干预为中心,通过健康教育、预防性筛查、早诊早治等多种手段,可以达到降低人群慢性病危险因素水平、减少疾病发生和进展的目的[1,2,3]。但现阶段许多全科医生存在专科业务技术缺乏、健康教育技能不足、专科知识老化等问题,造成对糖尿病、心脑血管病和慢性阻塞性肺病等慢性病防治健康教育工作不到位,管理手段缺乏,诊疗方式不规范等问题,这都影响了疾病管理及防治的效果,也造成患者的信任度和依从性不强,削弱了社区综合防治的作用。

 

2014年,宁波市启动“基层全科医生慢性病诊疗规范化培训项目”,通过医防联合的方式,结合社区慢性病工作特点,突出慢性病患者健康管理中全科医生的临床思维模式,注重全科医生在以患者为中心、家庭为单位、社区为范围的思维模式上强调慢性病的诊疗规范,本文就宁波市在基于分级诊疗体系下全科继续教育新模式的探索工作进行探讨。

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一、对象与方法

 

1.研究对象

 

选择2014年5月-2017年9月参加培训项目的全市10个县(市)区的学员。

 

2.培训方法

 

宁波市“基层全科医生慢性病诊疗规范化培训项目”是2014年在市卫计委支持下,宁波市第一医院联合市疾病预防控制中心慢病防治所共同创办成立的,该项目是落实《宁波市以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的一项重要举措【4】,培训学员覆盖全市10个县(市)区,采用“一对一导师制”小班教学,选择以糖尿病、心血管、神经内科疾病、慢病预防等基层常见多发慢性病规范化诊疗为主的培训主题,有机结合理论授课和实践操作演练等方式,固定专家组,一对一带教,学员每期平均20人左右,在心内科、神经内科、内分泌科及当地疾控中心等进行轮转学习。培训期间每周一到周五上午跟导师门诊或病房,下午在慢病管理中心教室集中听课。通过为期2个月的全脱产精品培训,全面提升基层全科医生基本医疗服务的能力,并建立上下级医院间有效的联系、转诊机制。

 

3.资料收集方法

 

学员基本信息来自其提交的原始进修申请表及资历证明。培训调查资料来自自行设计的问卷调查表,调查内容包括反应层次、学习层次、行为层次和结果层次,从理论到实践,从职业道德到发展能力,从患者满意度到工作完成情况等全面涵盖。共发放问卷340份,回收有效问卷340份,回收率为100%。

 

4.资料整理与分析

 

采用Excel2007建立数据库并进行数据录入,应用SPSS19.0软件进行统计分析,采用描述性统计分析方法了解学员职称、学历以及培训、进修的结果、满意度等问题。

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二、结果

 

1.基本情况

 

培训项目覆盖全市10个县(市)区,每期培训时间为2个月,学员共340名。共进行73个相关专业,158课时的集中授课和专题讲座,其中基本培训29个专题, 58课时;实践操作8个专题,28课时;综合培训36个专题,72课时。学员中30-40岁所占比例最多(63.53%),本科所占比例最多(72.94%),职称以初级及以下为主(67.06%),专业以临床西医为主(89.41%),见表1。

 

表1   研究对象一般情况分析(N=340)

指标

类别

人数(%)

占比(%)

性别

183

53.82


157

46.18

年龄

<30

61

17.94

30

102

30.00

35

114

33.53

40

63

18.53

学历

研究生

1

0.29

本科

248

72.94

大专

80

23.53

中专

11

3.24

职称

副高

13

3.82

中级

99

29.12

初级及以下

228

67.06

专业

西医类

304

89.41

中医类

14

4.12

中西医结合

18

5.29

其他

4

1.18

 

2. 培训评估情况

 

2.1培训后对培训项目总的评价为“较好”“很好”的比例分别为24.12%和75.88%,按二级指标评分均值进行排序,结果显示,评价较高的是培训师资方面教师与学员的互动、教师学识水平;培训内容方面的课程内容深度适中、切合实际;培训效果方面培训目标的实现和所学知识的掌握程度,而培训保障方面的生活条件和食宿安排评价相对较低,见表2。

 

2.2 通过开放式提问调查结果显示,学员感觉收获最多的是这种小班化、全脱产形式的培训模式,对他们更系统、全面和规范化掌握慢病防治知识提升很大;学员认为本模式最大的特色是“一对一导师制”的小班化集中脱产教育,无论是知识还是技能方面的培训内容都贴近基层需求,培训过程中师生互动较多,能及时反馈培训所需,更新知识和信息;而希望有所改进的是希望增加更多专家的临床病例、经验分享;此外学员对上课互动较多,更理论联系实际的老师表现出更大的喜欢。

表2 学员对培训项目的评价情况分析

一级指标

二级指标

均数

标准差

培训内容

内容与培训目标的符合程度

4.78

0.42

课程内容新颖性

4.67

0.52

课程内容的系统性和连续性

4.72

0.39

课程内容深度适中、切合实际

4.82

0.41

课程安排丰富程度

4.72

0.49

培训师资

教师学识水平

4.82

0.31

教师课前准备情况

4.71

0.53

语言表达能力

4.69

0.46

教师培训技巧与教学方法

4.68

0.51

对进度与现场气氛把握

4.73

0.47

教师与学员互动

4.84

0.36

教师的责任心

4.77

0.51

培训实施

教学组织和管理

4.81

0.36

选用教材的质量

4.68

0.36

培训方式的适宜性和多样性

4.81

0.42

培训保障

教学场所和设施

4.79

0.37

生活条件与食宿安排

4.67

0.57

培训效果

培训目标的实现程度

4.82

0.65

所学知识的掌握程度

4.81

0.32

对培训项目总体评价

4.85

0.42

 

2.3 学员对培训前后自评分值分析结果显示,各类别培训前后自评分值差异都具有统计学意义(P<0.01),即培训后这些项目的掌握水平得到了显著提高。按提高程度大小依次是:神经系统常见疾病、糖尿病及其并发症、心血管常见病诊断、处理、转诊指征及预防策略、实践操作、其他常见慢性病诊断、处理、转诊指征及预防策略、总评、慢病预防、社区慢病管理,见表3。

表3 学员培训前后知识及技能改善情况自评比较

 

项目

培训前


培训后

 

t

 

P

均数

标准差


均数

标准差

慢病预防、社区慢病管理

38.01

8.34


46.27

7.12

6.12

<0.0001

心血管常见病诊断、处理、转诊指征及预防策略

27.75

5.71


35.64

5.46

8.19

<0.0001

神经系统常见疾病的诊断、处理、转诊指征及预防策略

18.96

4.54


26.24

4.59

9.27

<0.0001

糖尿病及其并发症的诊断、处理、转诊指征及预防策略

15.68

3.36


20.44

2.34

8.67

<0.0001

实践操作

45.38

8.31


55.98

7.86

7.59

<0.0001

其他常见慢性病诊断、处理、转诊指征及预防策略

36.78

7.43


46.32

0.96

7.50

<0.0001

总评

3.11

0.78


3.92

0.62

6.47

<0.0001

 

2.4 应用信息化试题库系统,建立了可以按难度、学科比例设置的随机化题库管理系统,通过机选自动化命题,组建考卷,在学员培训前后分别进行测试,培训前后知识掌握水平测试分数对比见图1。

图1 学员培训前后慢病知识水平对比

 

2.5 学员行为等结果的评估显示,从第1期到14期,共272名学员培训结束经过半年,再调查各项行为等结果指标,均得到不同程度的改善,按显著改善率(改善较大和改善很大)分别为:患者满意度(96.69%)、团队合作意识(96.32%)、知识技能(93.38%)、工作效率(86.03%)和终生学习能力(73.90%)。见表4。

表4学员培训后半年跟踪调查统计表 (N=272)

项目

改善不大


改善较大


改善很大

人数

百分比(%)


人数

百分比(%)


人数

百分比(%)

知识、技能

18

6.62


47

17.28


207

76.10

患者满意度

9

3.31


30

11.03


233

85.66

团队合作意识

10

3.68


98

36.03


164

60.29

工作效率

38

13.97


166

61.03


68

25.00

终生学习能力

71

26.10


82

30.15


119

43.75

 

三、讨论

 

本项目培训的学员以中青年为主,是构成基层全科医生的骨干,年龄构成较好,特别是本科所占比例最多,但其中多数第一学历是通过函授等途径获得,因此,学员的整体专业水平还有待提高。从职称来看,高级职称的基层医生较少,这也直观的反映了基层社区医生缺乏高职称、经验丰富的专业人员。

 

从培训效果来看,通过本项目的培训,学员的近期知识、技能提升效果显著。培训后学员大多数知识、技能自评熟练程度得到了不同程度的改善,其中,社区常见慢性病,如神经系统、糖尿病及其并发症、心血管系统常见病诊断、处理、转诊指征及预防策略、实践操作等知识与技能的掌握水平提高程度较大。这可能与本培训项目主要就是针对常见慢性病的规范化诊疗内容为重点开展培训的,且学员在基层医院经常接触这些病种,关注度比较高有关,这与相关研究结果一致【5】。客观测评分数也存在显著性差异,显示培训后学员对知识和实践操作的水平都有了明显提高。

 

从培训后追踪评估结果来看,学员培训后半年,其行为等结果的改善程度都较大,各项指标的显著改善率均超过70%。学员培训后行为改善程度按大小依次是:患者满意度、团队合作意识、知识技能、工作效率和终生学习能力。从单位回访反馈显示,90%以上结业学员回归社区后成为社区骨干,成为社区慢病知识宣传的主力军及团队骨干。

 

分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设是我国“新医改”的重要内容,对建立新的居民就医格局和解决“看病难、看病贵”问题具有重要的意义。加强基层卫生人才队伍建设,提升基层医疗服务能力, 是当今亟待解决的热点问题。宁波模式,对切实解决基层医疗服务能力提升的内驱力问题,在基层人才培养新途径,继续教育模式的创新方面做出了有力有益的探索。

 

 

参 考 文 献

[1]项海青, 刘庆敏. 社区慢性非传染性疾病综合防治模式探讨[J]. 中国卫生经济, 2007, 26(9):26-28.

[2]曾万里. 基层医生开展慢性病健康教育的现状与分析[J]. 中医药管理杂志, 2015(22):136-138.

[3]李辉, 杜灵彬, 孙校华,等. 浙江省城市居民癌症早诊早治项目筛查结果报告[J]. 浙江预防医学, 2015(12):1189-1193.

[4] 董莹, 许国章, 陶毓敏,等. 医防整合工作实践活动的做法与体会[J]. 中国公共卫生管理, 2014(6):804-805.

[5] 贺天锋, 董红军, 史玮,等. 宁波市医疗机构医务人员对疾病预防控制工作认知调查[J]. 中国公共卫生管理, 2013(6):732-733.



来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编

  
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