[摘要]目的:探讨高年资护师主导的慢病管理模式对高血压患者血压控制的影响。方法:通过慢病管理模式对我院体检中心及老年病科出院高血压患者进行跟踪管理，分析慢病管理对高血压控制效果的影响。选择2017年体检中心高血压患者318例，2017年老年病科出院患者112例进行慢病管理和重点监控。对高血压患者认知情况、服药依从性、高血压控制情况进行观察随访。结果：8个月共随访患者650人次，随访率100%，高血压知晓率由59.7%上升到99.6%，服药率由55.5%提高到77.3%。控制率由50.2%提高到81.3%，通过对高血压患者进行慢病管理，有助于提高高血压控制率、患者对高血压病的认知水平以及服药的依从性。结论：慢病管理模式对于高血压患者的控制具有重要的作用和价值。 [关键词] 慢性病管理模式 高血压 电话回访 慢性病管理模式，Wagner1998年首次提出慢性病管理模式（Chronic care model，CCM），该理论模式中的基本关系是“有准备的，主动的实践团队”和“知情的，积极参与的患者”，当两者保持良好的互动时可以改善健康状况[1]。当前我国心血管病死亡占总死亡的41%，70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关，但高血压的治疗率和控制率分别低于40%和10%[2]。因此高血压作为一种高风险的慢性病，做好血压管理预防并发症显得尤为重要。2017年我院老年病科组建以副主任护师为主导的，以心血管及老年病科医生、护士为辅的慢病管理团队，对老年病科诊断高血压病的出院患者以及我院体检中心符合高血压标准的体检人员进行慢性病管理。现随机选取我院体检中心检测符合高血压标准患者 318 例，老年病科出院患者112例对其进行慢性病管理，对纳入管理的患者进行效果评价。 1资料和方法 1.1一般资料 随机选取我院体检中心2017年3月-2017年9月符合高血压患者 318例，老年病科出院高血压患者112例，作为本次管理对象，并对其进行跟踪管理。其中男士373例，女士57例，最大年龄75岁，最小年龄28岁，平均年龄51.8岁。对高血压患者认知情况、生活方式改变情况、高血压控制情况进行干预、观察及随访。 1.2诊断标准 依据中国高血压防治指南进行高血压诊断，分三次测定患者的血压，将收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg的患者诊断高血压，如果患者有高血压病史，目前正在服用降压药物的，也确定为高血压。 1.3方法 1.3.1为高血压患者建立档案 在老年病科专门设置慢病管理室，设高年资副主任护师一名，由高年资护师负责为老年病科出院高血压患者建立管理档案，并负责进行电话回访约定，并面对面进行《原发性高血压慢病管理信息登记表》和《原发性高血压患者随访服务记录表》两表登记。以此种方式对高血压患者的病情进行动态管理；在体检中心环节对25岁以上的患者首次诊断时测定两侧上肢血压，以此发现和检测新的潜在的高血压患者，经医生诊断后纳入上述慢性病管理档案。同时建立高血压患者微信群，随时进行微信交流，利用微信平台发布高血压疾病相关知识。 1.3.2 高血压患者管理 根据高血压的分级标准对患者进行危险分级，同时给予相应的分级管理。1级管理：危险性较低的高血压患者，每隔三个月随访观察一次，每年至少随访4次；2级管理：中度危险的高血压患者，每隔两个月随访1次，每年至少随访6次；3级管理：高度或及高度危险的高血压患者，每隔一个月随访调查1次，每年至少随访12次[3]。 随访管理：根据高血压分级管理的规定，定期对慢病患者进行电话及微信回访，指导、监督患者按时用药，认真填写随访记录，随访记录的内容主要是血压自我监测、健康教育效果评价、用药情况、运动锻炼、饮食、生活习惯及随访时间等内容的同时，预约患者面对面。开展健康教育、健康管理工作。当患者血压在150/100mmhg患者联系慢性病管理团队医师开具药物，血压在150/90mmhg以下进行高血压健康教育，进行生活方式干预。 1.4指标观察 通过两表收集资料评价慢病管理情结果，包括对高血压认知、服药依从性、高血压自我监测、自我管理及血压控制。 1.5统计学分析 通过SPSS16.0统计学软件对数据进行对比分析，计数资料，用百分比（%）表示，然后利用X2进行检验，当P值小于0.5时，说明试验结果有统计学意义。 2结果 2.1高血压认知情况明显改善 经过一年来慢病管理，入选患者对高血压疾病认知情况明显改善，由原来的59.7%的认知率上升到99.6%，因此慢病管理模式有助于显著提高患者对高血压病的认知。 2．2生活方式明显改善，服药依从提高 经过慢病管理， 333例患者对不良的生活方式和饮食习惯有了明显认识，有意识进行改变，高脂肪、高盐不良饮食习惯得到改善，并能够坚持运动、按时服药、定时检测血压。 2.3高血压控制率明显提高 经过对430例高血压患者慢病管理，血压控制合格率从原来的50.2%提高到了81.3%。 时间 知晓率 服药依从性 控制率 教育前 59.7% 55.5% 50.2% 教育后 99.6% 77.4% 81.3% 3讨论 高血压作为一种慢性病，成为危害社会和家庭的不可忽视的重要因素，也是造成患者死亡的关键因素，随着人们生活工作节奏的加快和压力的不断增强，其发病率呈现较快的发展趋势，发病人群的年龄呈现年轻化，但是高血压的控制不尽人意，与患者的生活习惯，健康教育在慢病管理发挥着极其重要的作用，高血压的致病因素及病理进展不但与遗传因素有关，而且与生活方式息息相关，因此对高血压患者开展慢病管理，使患者血压水平控制在安全范围，减少或延缓靶器官的损害和动脉硬化的发生，因此慢病管理对高血压患者的预后具有重要影响。 慢病管理可以更全面、系统的为高血压患者提供科学的健康服务，也是满足患者生物心理需求的一种社会医学模式，为患者提供有效的、合理的人文关怀、用药指导以及血压控制方法。推广慢病管理，可提高患者的健康认知及健康意识，如吸烟、饮酒、高盐饮食、肥胖等容易诱发高血压病的发生[4]，通过对高血压患者健康教育，让患者形成低盐饮食的习惯、运动习惯、从而减少高血压发病率，根据患者经济条件、身体健康情况、文化水平、进行个性化管理，在能实现控制血压目的的条件下，对于经济条件差的患者尽量选择一些价格较低的药物，降低药物开支，提高高血压患者用药依从性。 对于住院患者，医师及责任护士的健康教育不可或缺，出院电话回访中发现部分高血压患者，私自换药、停药现象存在，部分患者出院后未监测血压，凭感觉服药；出院带药服用完毕全部停药；不知道药物的作用及坚持服药的重要性。因此住院患者健康教育是慢病管理中重要的一环。在体检发现的高血压患者中，主动找医生看病的患者很少一部分；通过询问其他高血压患者私自服用药物大有人在；不关注不在乎的患者也有相当一部分。同时在对患者进行电话回访过程中发现，在社区登记慢病的患者寥寥无几，少数登记患者未有跟踪管理报告。鉴于上述情况，个人认为由医院高年资护师主导的慢性病管理意义重大，既发挥了高年资护师的业务水平，又提高了医院的社会效益及患者对医院的满意度，也为将来有完善健康管理体系的社区提供了宝贵

甘肃省嘉峪关市酒钢医院老年病科  高金凤、王红伍、白玉云、李保明、王婷、马春娟、万智丽

[摘要]目的:探讨高年资护师主导的慢病管理模式对高血压患者血压控制的影响。方法:通过慢病管理模式对我院体检中心及老年病科出院高血压患者进行跟踪管理，分析慢病管理对高血压控制效果的影响。选择2017年体检中心高血压患者318例，2017年老年病科出院患者112例进行慢病管理和重点监控。对高血压患者认知情况、服药依从性、高血压控制情况进行观察随访。结果：8个月共随访患者650人次，随访率100%，高血压知晓率由59.7%上升到99.6%，服药率由55.5%提高到77.3%。控制率由50.2%提高到81.3%，通过对高血压患者进行慢病管理，有助于提高高血压控制率、患者对高血压病的认知水平以及服药的依从性。结论：慢病管理模式对于高血压患者的控制具有重要的作用和价值。

[关键词] 慢性病管理模式 高血压 电话回访

慢性病管理模式，Wagner1998年首次提出慢性病管理模式（Chronic care model，CCM），该理论模式中的基本关系是“有准备的，主动的实践团队”和“知情的，积极参与的患者”，当两者保持良好的互动时可以改善健康状况^[1]。当前我国心血管病死亡占总死亡的41%，70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压有关，但高血压的治疗率和控制率分别低于40%和10%^[2]。因此高血压作为一种高风险的慢性病，做好血压管理预防并发症显得尤为重要。2017年我院老年病科组建以副主任护师为主导的，以心血管及老年病科医生、护士为辅的慢病管理团队，对老年病科诊断高血压病的出院患者以及我院体检中心符合高血压标准的体检人员进行慢性病管理。现随机选取我院体检中心检测符合高血压标准患者 318 例，老年病科出院患者112例对其进行慢性病管理，对纳入管理的患者进行效果评价。

1资料和方法

1.1一般资料

随机选取我院体检中心2017年3月-2017年9月符合高血压患者 318例，老年病科出院高血压患者112例，作为本次管理对象，并对其进行跟踪管理。其中男士373例，女士57例，最大年龄75岁，最小年龄28岁，平均年龄51.8岁。对高血压患者认知情况、生活方式改变情况、高血压控制情况进行干预、观察及随访。

1.2诊断标准

依据中国高血压防治指南进行高血压诊断，分三次测定患者的血压，将收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg的患者诊断高血压，如果患者有高血压病史，目前正在服用降压药物的，也确定为高血压。

1.3方法

1.3.1为高血压患者建立档案

在老年病科专门设置慢病管理室，设高年资副主任护师一名，由高年资护师负责为老年病科出院高血压患者建立管理档案，并负责进行电话回访约定，并面对面进行《原发性高血压慢病管理信息登记表》和《原发性高血压患者随访服务记录表》两表登记。以此种方式对高血压患者的病情进行动态管理；在体检中心环节对25岁以上的患者首次诊断时测定两侧上肢血压，以此发现和检测新的潜在的高血压患者，经医生诊断后纳入上述慢性病管理档案。同时建立高血压患者微信群，随时进行微信交流，利用微信平台发布高血压疾病相关知识。

1.3.2 高血压患者管理

根据高血压的分级标准对患者进行危险分级，同时给予相应的分级管理。1级管理：危险性较低的高血压患者，每隔三个月随访观察一次，每年至少随访4次；2级管理：中度危险的高血压患者，每隔两个月随访1次，每年至少随访6次；3级管理：高度或及高度危险的高血压患者，每隔一个月随访调查1次，每年至少随访12次^[3]。

随访管理：根据高血压分级管理的规定，定期对慢病患者进行电话及微信回访，指导、监督患者按时用药，认真填写随访记录，随访记录的内容主要是血压自我监测、健康教育效果评价、用药情况、运动锻炼、饮食、生活习惯及随访时间等内容的同时，预约患者面对面。开展健康教育、健康管理工作。当患者血压在150/100mmhg患者联系慢性病管理团队医师开具药物，血压在150/90mmhg以下进行高血压健康教育，进行生活方式干预。

1.4指标观察

通过两表收集资料评价慢病管理情结果，包括对高血压认知、服药依从性、高血压自我监测、自我管理及血压控制。

1.5统计学分析

通过SPSS16.0统计学软件对数据进行对比分析，计数资料，用百分比（%）表示，然后利用X²进行检验，当P值小于0.5时，说明试验结果有统计学意义。

2结果

2.1高血压认知情况明显改善

经过一年来慢病管理，入选患者对高血压疾病认知情况明显改善，由原来的59.7%的认知率上升到99.6%，因此慢病管理模式有助于显著提高患者对高血压病的认知。

2．2生活方式明显改善，服药依从提高

经过慢病管理， 333例患者对不良的生活方式和饮食习惯有了明显认识，有意识进行改变，高脂肪、高盐不良饮食习惯得到改善，并能够坚持运动、按时服药、定时检测血压。

2.3高血压控制率明显提高

经过对430例高血压患者慢病管理，血压控制合格率从原来的50.2%提高到了81.3%。

3讨论

高血压作为一种慢性病，成为危害社会和家庭的不可忽视的重要因素，也是造成患者死亡的关键因素，随着人们生活工作节奏的加快和压力的不断增强，其发病率呈现较快的发展趋势，发病人群的年龄呈现年轻化，但是高血压的控制不尽人意，与患者的生活习惯，健康教育在慢病管理发挥着极其重要的作用，高血压的致病因素及病理进展不但与遗传因素有关，而且与生活方式息息相关，因此对高血压患者开展慢病管理，使患者血压水平控制在安全范围，减少或延缓靶器官的损害和动脉硬化的发生，因此慢病管理对高血压患者的预后具有重要影响。

慢病管理可以更全面、系统的为高血压患者提供科学的健康服务，也是满足患者生物心理需求的一种社会医学模式，为患者提供有效的、合理的人文关怀、用药指导以及血压控制方法。推广慢病管理，可提高患者的健康认知及健康意识，如吸烟、饮酒、高盐饮食、肥胖等容易诱发高血压病的发生^[4]，通过对高血压患者健康教育，让患者形成低盐饮食的习惯、运动习惯、从而减少高血压发病率，根据患者经济条件、身体健康情况、文化水平、进行个性化管理，在能实现控制血压目的的条件下，对于经济条件差的患者尽量选择一些价格较低的药物，降低药物开支，提高高血压患者用药依从性。

对于住院患者，医师及责任护士的健康教育不可或缺，出院电话回访中发现部分高血压患者，私自换药、停药现象存在，部分患者出院后未监测血压，凭感觉服药；出院带药服用完毕全部停药；不知道药物的作用及坚持服药的重要性。因此住院患者健康教育是慢病管理中重要的一环。在体检发现的高血压患者中，主动找医生看病的患者很少一部分；通过询问其他高血压患者私自服用药物大有人在；不关注不在乎的患者也有相当一部分。同时在对患者进行电话回访过程中发现，在社区登记慢病的患者寥寥无几，少数登记患者未有跟踪管理报告。鉴于上述情况，个人认为由医院高年资护师主导的慢性病管理意义重大，既发挥了高年资护师的业务水平，又提高了医院的社会效益及患者对医院的满意度，也为将来有完善健康管理体系的社区提供了宝贵的资料。

参考资料：

1. 岳敬敬 吴文君 倪静玉等   慢性病患者自我管理支持的研究进展  中国实用护理杂志 2017年第33卷第34期

2. 中国高血压患者教育指南编撰委员会，中国高血压患者教育指南2014 

3. 陈晓燕 高血压的社区慢病管理  中国临床实用医学 2010年第1期257

4. 何长蓉 慢病管理模式对高血压患者影响 中国医药导报 2012年第13期

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编