防控高血压是基层医疗卫生机构的主要工作之一，同时，也是一件让人头疼的老大难问题。经过不断摸索，东莞市寮步镇社区卫生院逐步实现“四更一少七转变”，看看有何启发吧。

　　在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上，广东东莞寮步社区卫生院的汤松涛主任对“东莞寮步高血压防控路径的探索”进行了精彩解读。

　　实行社区首诊制度，实现双向转诊

　　寮步镇实行社区首诊制度。首诊在社区，可直接报销70%，不限门诊次数，不设起付线和最高封顶线。

　　双向转诊，社区转诊到定点医院可享受社保报销，逐级向上级医院转诊，报销逐级递减（镇街医院50%，三甲医院及专科医院报销35% ）。

　　履约良好的家庭医生服务签约对象，社区首诊门诊医保报销比例由70%提高至75%。

　　此外，寮步社区卫生院还有很多优惠政策：

　　基本药品零差价；检查项目收费标准为医院的90%；实行一般诊疗费10元；人人均能享受经济的基本医疗和免费的公共卫生服务。

　　高血压规范化管理刻不容缓

　　《中国心血管病报告2017》指出，

　　全国高血压患病率逐年上升；2012年全国18岁及以上居民高血压的患病率为25.2%，农村血管病死亡率逐年上升高于城市。

　　寮步镇高血压社区防控经历了高血压病普查、规范化管理、精细化管理、以效果为目的质量管理的历程。

　　为了提升患者依从性，提高群众知晓率，2009年进行了全镇户籍人口高血压病普查，普查发现“三率”（知晓率、治疗率、控制率）低，规范化管理综合防治迫在眉睫。2010年全镇参与高血压防治工作。

　　根据《中国高血压防治指南2010年版》对高血压患者开展基线评估，高血压患者评估项目主要有病史采集、体格检查、实验室检查、评估有无靶器官损害，同时进行跟踪随访，开展健康教育活动，规范服务路径，提升防控技术。

　　2010年，按照1:7的频数匹配方法随机抽取3040名患者分2组（指南组、公卫组），完成基线调查及体格检查，发放慢性病管理本，连续干预、随访。

　　经两年随访干预，两种干预措施均有效提高了高血压患者的治疗率、控制率，但指南组的患者比公卫组的患者血压控制效果更为显著，同时生活习惯、血脂水平等指标干预效果较公卫组更突出。

△广东东莞寮步社区卫生院的汤松涛主任

　　社区卫生院积极契合科研项目，探索防治新路径。

　　从重点关注慢病主要指标到关注所有危险因素的转变，除关注血压达标外，更关注各个危险因素及靶器官情况。

　　精细化管理从血压规范测量开始。启用血压精准测量系统，规范血压测量，通过数字化智能手段让血压测量更规范、准确，同时减少医生工作量，并保证了数据的真实性，便于质控与管理。

　　逐步开展适宜的诊疗技术，推广动态血压监测，探索高血压准确管理。

　　做好高血压诊断，心血管风险评估工作，可以更好地提高降压治疗的质量。

　　2017年，我国主要的高血压防治指南再次提出减少心脑血管事件等并发症是高血压防控的最终目的。提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，可以降低病死率、提高生活质量。

　　2017年，社区卫生院推动以效果为目的的质量管理。利用连续2年的体检数据资料进行分析，评价管理效果，挂钩绩效。

　　分析发现：血脂异常患者及尿酸异常患者的干预效果不明显。社区卫生院制定相关措施，以提高管理质量：

　　开展相关指南的全员培训及考核；制定患者的个体化干预措施计划；专项质控，推进干预措施落实巩固；数据对比分析，效果再评价。通过社保出院数据、死亡补发病数据、慢病随访数据，掌握区域内每年的心脑血管事件发病情况，并提出下一年度的防控整改措施。

　　积极探索全人群健康管理新模式

　　关口前移，探索全人群健康管理模式。2017-2019年，参与开展心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目。

　　截止目前，新确诊高血压892人，糖尿病807人；复核工作仍在持续进行中。

　　借力科研工作，规范防控技术，推动防控进程。群众齐参与，扩大筛查面，营造群策群力、群防群治的健康氛围。创建全国健康促进区暨创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区。

　　点面结合，精准有效，立体防控，全民参与是高血压防治的有效路径。慢病防控的最终目的是减少心脑血管事件发生率，提高生活质量，减少医疗费用。

　　最终实现“四更一少七转变”：

　　更早期，更规范，更精准，更有效果；减少终点事件；从个人管理到社区管理的转变，从粗犷型慢病管理模式到精准管理模式的转变，从规范血压测量到精准血压测量的转变，从简单适宜技术到立体适宜技术的转变，从过程管理到效果管理的转变，从疾病管理到全人群健康管理的转变，从医疗机构管理到全社会共同防控的转变。