2009年7月3日《卫生部 财政部 国家人口计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》印发，2011年进行了调整，包括服务对象，服务内容都有了明确的规定。

　　2009年7月3日《卫生部 财政部 国家人口计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》印发，2011年进行了调整，包括服务对象，服务内容都有了明确的规定。

　　以高血压为例，慢病管理规范：

　　?服务对象：

　　辖区内35岁及以上原发性高血压患者

　　?服务内容：

　　1、高血压筛查：辖区内35岁及以上常住居民初诊(每年至少1次)测量血压。发现异常，复查或转诊

　　2、高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导

　　3、原发性高血压患者健康管理：至少4次面对面随访、1次健康检查，血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

　　高血压筛查流程

　　高血压患者随访服务流程

　　国家卫生计生委办公厅、国家中医药局办公室印发《社区卫生服务提升工程实施方案》(国卫基层发〔2015〕93号)提到：

　　2016-2018年，各地组织社区卫生服务机构全面开展服务提升活动，在市辖区、地级市、省(区、市)三个层级，每年创建一批优秀社区卫生服务机构作为示范单位，发挥示范引领作用。

　　85%以上的机构服务质量和能力明显提升。国家卫生计生委和中医药局每年组织对各地开展社区卫生服务提升工程实施情况进行督查，推进落实。

　　《质量评价指标体系》慢病管理等公共卫生内容是评价考核的重要内容之一。

　　国家卫生计生委基层司社区卫生处处长鄂啟顺指出，社区在管理慢病患者要做好以下工作：

　　1、发现慢病患者，为重点人群建立档案;

　　2、采取干预措施，开展随访，至少4次，还要追加随访;

　　3、通过健康教育发现病情严重或者不能治疗的患者，帮助其转到上级医疗机构;

　　4、对慢病管理进行考核，考核与经费兑现挂钩，可通过现场实测血压、血糖来考核;

　　5、通过签约提供慢病管理的个性化服务，这个是免费的。

　　创建慢病示范区

　　总目标：利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。基层医疗卫生机构是慢病示范区创建的主力军。

　　知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

　　健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下;人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

　　慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

　　慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

　　慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

　　提出3项指导意见：

　　1、建立激励机制，职业风险应该与收入挂钩，提高大家的积极性;

　　2、注重效益，制定科学合理的指标;

　　3、通过签约服务，让患者的问题在基层得到解决，逐步扭转“看病难、看病贵”的现状。