孔灵芝认为，慢性病综合防治需要从多个方面来解决。首先是慢性病本身的特点，其他譬如在慢性病日常工作中，也提示我们要进行综合防治。

在第五届中国慢病管理大会上，原卫生部疾控局副局长孔灵芝，着重介绍了慢性病综合防治的重要性。

孔灵芝认为，慢性病综合防治需要从多个方面来解决。首先是慢性病本身的特点，其他譬如在慢性病日常工作中，也提示我们要进行综合防治。

我们从慢性病的特点来看，我们知道慢病它与生活方式有关，同时它任何一个疾病的形成都是一个长期累计的病变，不是一蹴而就的疾病，和急性传染病是不一样的。慢病具有一因多果、一果多因的特点，往往一个原因会引起多种慢病，另外一个结果可能是由多种因素造成的，我们也知道，慢病如果控制不好，它是会长期迁延性的疾病，同时它的并发症非常严重，如果我们把高血压、糖尿病控制了，那么我们可以长期的共存，包括肿瘤带病生存都已经不是奇迹了，但是控制不好的话有严重并发症发生。同时是多种疾病共存的，在一个人身上可能有多种慢病存在。鉴于慢病这个特点，所以需要长期治疗和照料，这是慢性病的特点。

我们在慢性病防治的实际工作中，我们也会经常遇到一些问题，比如说我们觉得慢病跟生活方式有关，但是我们会发现生活方式的转变是非常困难的，同时还存在防治脱节的现象，早期发现、早期管理率低，基层服务能力薄弱，医院内各学科之间独立作战，基层与大医院没有形成有效结合，同时还潜在着重治疗轻康复的现象，还有一个就是信息孤岛的问题。下面我们就分别来看一下这些问题。首先我们知道，我们去劝说一个人改变生活方式的时候，我们感到非常困难，我们从著名的斜坡理论可以来理解，这个斜坡里冷我们从图上一眼可以看出，当一个人推着一个球爬坡的时候，他会感到阻力非常大，但是很多人一起来推，这个阻力会相对变小。这个理论指出，环境因素如果靠个人来改变非常困难，而且这个困难表现在越是低层的时候，改变就越困难。举个例子，比如说我们知道慢病他跟身体活动关系是非常密切的，影响个体积极参加体力活动的因素不仅是个体因素，还有自然环境因素，我们的空气、水、天气，我是两年以前刚从美国回来，我走了四个城市，每个城市都是蓝天白云，人们肯定很愿意在这种环境下去锻炼。除了这个以外，还有建成环境的影响，城市设计有没有给你留出你去跑步锻炼的道，有没有绿地，也包括环境因素，文化、收入等等。所有这些东西都影响到他个体行为改变的一些生活因素，这就是我们通常为什么会感到改变非常难。第二是防治脱节问题，疾控机构、医院、基层医疗卫生机构和专病防治机构间协调不畅，工作任务和目标缺乏横向的联系。另外我们有多项调查结果显示，我国高血压、糖尿病的知晓率很低，癌症早期发现率低，高血压正常高值、糖耐量低减患者、高胆固醇血症、超重肥胖等高风险人群未得到有效管理，如果这些东西我们不关注，这些人就会逐渐发展成为病人。另外职业人群健康状况堪忧，刚才也谈到了疾病负担，很大的负担发生在劳动力人口，这部分人群恰恰是健康问题比较突出，又恰恰自己不太关心自己健康的人群。再来看看社区的问题，从这张图可以看到，在什么地方管理慢病病人，他的成本是不一样的，如果一个病人他能够在家庭护理成本是最低的，但如果他到了一个综合医院，甚至到了ICU，他的成本最高，因此我们整个医改我们在强调，保基本、强基层、建机制，但是实际上我们知道，我们基本公共卫生服务项目，确定了多项慢病管理内容，但是我们目前慢性病的管理效果并不显著。医院各学科之间独立作战，我们现在医学把学科越分越细，所以每一个医生他面临的都是病人的一个器官，而不是把这个病人作为一个整体的人看待，这个出现的问题是什么呢，比如说一个病人来看心脏病，如果他到了内科就接入，到了外科就搭桥。并没有说内科医生和外科医生对这个人进行整体的评估来决定他到底适合搭桥还是适合介入。比如说内分泌科，糖尿病并发症，影响大小血管，都会影响，如果他去看病的话，他要再去检验科，再去心脏科，再去看肾脏科，再去看糖尿病科，没有一个统一的地方可以让这个病人得到这样一个诊治。检验科对慢病很重要，但是我们的化验单就是标注一个正常值的范围，这个范围对很多病人并不适用，甚至有些时候会引起误导，比如说胆固醇的检验，我们知道胆固醇分好胆固醇、坏胆固醇，但是我们的检验单里只是标出了升高，很多人不懂这是个好胆固醇，他就会很害怕很担忧，这些都是不适应我们慢病管理的一些问题。还有一个问题就是急诊科，现在已经被迫成为慢性病诊治的“先锋军”。有资料显示，2007到2012年，我们全国医院急诊医学科旨诊疗人数的情况是呈直线上升的趋势，这个里面多地数据显示，不属于急诊的是30%到50%，其中有大量的慢性病人挤占了急诊，这是因为我们出口不畅还有就医模式等等问题，由于医院各科之间的独立作战对于慢病管理显然是很糟糕的事情。另外还存在重治疗、轻康复的现象，我们知道慢病病人的康复非常重要，比如说第一次卒中和心梗的病人，他在百分之六七十，在近几年之内还会发生二次卒中和心梗，我们现在二次卒中心梗预防是非常缺失的，我们很多病人我们可能也听说过，他一次卒中和心梗本来是很轻的，但是二次卒中和心梗之后就会变得更重。另外他的心理康复是很缺乏的。还有卒中后的康复和训练，我们现在还没有纳入议事日程。信息孤岛，对于慢病来讲我个人认为主要是数据孤岛和管控孤岛，由于各级医疗机构内部和机构之间数据无法共享、检查结果不能互认，造成这些诊疗中的问题。还有由于信息和管控脱离，因此我们就无法依据信息进行有效决策。这个是我们在慢病防治中存在的问题。第三个，我们为什么要进行综合防治，就是我们国际的共识，WHO总结了各地慢病的最佳实践之后，他提出了基于人群的干预和卫生保健中的个人干预，有防有治。世界卫生组织确定的慢病综合监测框架，25项指标里充分体现了综合防治的内容。