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《“互联网 +”助力社区慢病管理》
2024-04-15
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         受邀专家:北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心主任 陈应军

         马家堡社区卫生服务中心成立于 2014 年,辖区 面积不到 5 平方公里,覆盖 11.1 万人,16 个社区。 2022 年,门诊量接近 50 万人次,在管高血压患者 25,000 人,糖尿病患者 13,000 人。

   马家堡社区卫生服务中心通过以下几点打造强有 力的基层卫生工作团队:一是在社区创建医防融合团 队,搭建家庭医生 + 家医助理的紧密型“1+1 团队”。 二是通过岗位练兵的形式加强团队能力建设。三是打 造大全科、小专科的社区卫生服务团队,尤其是庞大 的慢病管理团队。四是依托医联体机构,比如天坛医 院、北京医院等,将其专家纳入到社区团队中来,同 时通过一对一带教的形式,带领社区专科队伍提高能 力。五是进行硬件设施升级。

   马家堡社区卫生服务中心从 2018 年开始做“互 联网 + 慢病管理”,和技术公司一起针对高血压、糖 尿病两大慢病搭建丰台区健康大脑智能监测平台,通 过平台对社区所管理居民的健康数据进行实时监测。 在监测基础上对居民健康状况进行智能评估,平台有 自动预警功能,发现血压、血糖异常的时候,会自动 给医生和居民发送提醒。同时,平台和门诊系统紧密 相连,家庭医生能够在门诊工作站上面清晰地看到其 所签约管理居民的健康数据。

   平台血糖达标率曲线显示,2021 年 10 月份到 2023 年 6 月,从 40% 多的血糖达标率升至 60% 左右 血糖达标率,取得了很好的效果。平台是家庭医生很 好的助手,能够对签约居民健康状况进行动态监测, 在监测基础上能做到健康状况全面评估,评估后有一 个综合管理,最重要的是能提高个性化的健康教育和 指导,最后起到精准的治疗干预作用。

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