5年来，江岸区以慢病防控问题为导向，以惠民为根本，不断探索、出台慢病综合防控新政策。继2012年开展65岁以上老年人免费体检后，于2014年起将之确定为“两年一次”常规工作，普惠老人;出台江岸区基层中医药服务能力提升工程实施方案，推广中医药适宜技术、推进中医药预防保健服务项目，运用中医药方法积极开展老年人等重点人群和高血压、2型糖尿病等慢病患者健康管理，提高慢病患者健康管理率和控制率;2017年，“7-9岁儿童免费实施窝沟封闭”项目纳入江岸区政府为民办十件实事之一，对适龄儿童开展全覆盖口腔健康教育、免费口腔检查、免费窝沟封闭、效果评估等工作，历时一年，专项投入达235万元，辖区近2万名儿童受惠，此项惠民政策在全市首开先河，推进了重点人群口腔疾病防治工作的开展;2018年，武汉市人民政府将适龄妇女“两癌”免费筛查工作列入为民办十件实事之一，普惠妇女。江岸区人民政府在此基础上将“美丽街区”建设、生态宜居城区建设、健康信息惠民工程、老年人健康服务站建设等多项工作纳入为民办民生实事工程，多种举措成功构建并夯实卫生计生、教育、财政、民政、文体、园林、街道等多部门协作，共建健康城区、共享健康生活的格局。

　　一、主要做法

　　(一)整合资源体系，提升慢病示范区创建内涵

　　江岸区自2012年成功创建全国第二批“国家慢性病综合防控示范区”以来，将慢病防控事业发展纳入政府年度工作报告及《江岸区卫生计生事业发展“十三五”规划》重要内容，将慢病复审纳入牵头部门绩效考核指标，与相关部门层层签订了责任承诺书。并成立了以区政府分管区长任组长，区发改委、卫计委、财政局、民政局、教育局、食药监局、文体旅游局、人力资源局及社保处等相关单位分管领导为成员的江岸区慢性病综合防控示范区复审领导小组。区政府组织召开领导小组成员会议进行工作部署，明确分工与职责，制订了《2018年江岸区国家慢性病综合防控示范区复审工作方案》，明确了复审工作的主要任务和工作步骤。进一步完善部门联席会议及联络员工作制度。全区各部门围绕营造健康氛围、保护健康环境、优化健康服务、培育健康人群、构建健康社会，一步一个脚印，实现城市发展和居民健康互动提升，扎实推进示范区建设工作。2013—2014年，江岸区慢性病健康教育和健康促进工作在全城创卫和文明城市创建的大潮中，内涵进一步提升;2015年2月，江岸区代表武汉市通过了健康城市省级验收，同年12月，江岸区“全国慢病综合防控示范区”通过省级专家复审，省级专家对我区示范区建设工作给予“基础扎实 务实求新 成效显著”高度评价。2016年，江岸区成功创建省级健康促进区;2017年，国家卫生城市迎来复审，慢病综合防控示范区建设工作持续巩固。

　　(二)抓好政策完善，满足百姓健康服务新需求

　　5年来，江岸区以慢病防控问题为导向，以惠民为根本，不断探索、出台慢病综合防控新政策。继2012年开展65岁以上老年人免费体检后，于2014年起将之确定为“两年一次”常规工作，普惠老人;出台江岸区基层中医药服务能力提升工程实施方案，推广中医药适宜技术、推进中医药预防保健服务项目，运用中医药方法积极开展老年人等重点人群和高血压、2型糖尿病等慢病患者健康管理，提高慢病患者健康管理率和控制率;2017年，“7-9岁儿童免费实施窝沟封闭”项目纳入江岸区政府为民办十件实事之一，对适龄儿童开展全覆盖口腔健康教育、免费口腔检查、免费窝沟封闭、效果评估等工作，历时一年，专项投入达235万元，辖区近2万名儿童受惠，此项惠民政策在全市首开先河，推进了重点人群口腔疾病防治工作的开展;2018年，武汉市人民政府将适龄妇女“两癌”免费筛查工作列入为民办十件实事之一，普惠妇女。江岸区人民政府在此基础上将“美丽街区”建设、生态宜居城区建设、健康信息惠民工程、老年人健康服务站建设等多项工作纳入为民办民生实事工程，多种举措成功构建并夯实卫生计生、教育、财政、民政、文体、园林、街道等多部门协作，共建健康城区、共享健康生活的格局。

　　(三)运用信息技术，探索互联网+管理新路径

　　1、加快实施基层健康信息惠民整区推进工作

　　为贯彻落实市政府下发《武汉市“互联网+医疗健康行动方案》文件精神，2017年，江岸区在全市创造性的开展基层健康信息惠民整区推进工作。健康信息惠民工作的落实，实现了使用智能健康信息高科技设备开展远程诊疗、基层培训和健康教育，社区居民将获得跨机构就诊一卡通、电子健康档案共享、家庭成员健康管理、双向转诊，远程会诊、家庭医生签约服务等多项惠民服务，慢性病、孕产妇、儿童等重点人群健康管理，以及医养融合、医教结合等工作进一步加强。时任国家卫计委基层司司长李滔、湖北省卫计委主任杨云彦、时任市卫计委主任陈红辉、区委书记王炜等各级领导都亲临现场调研基层健康信息惠民工作，对我区基层健康信息惠民工作开展情况给予了充分肯定。

　　2、医防协作，探索慢性病人全程管理新路径

　　在区卫计和教育部门的支持下，武汉市中心医院利用体检中心健康信息，筛选慢病高危人群和患病人群，从辖区永清片区四所重点中学全体教职工着手，在四所学校免费投放健康自测设备，通过手机APP平台，实现专科医生、社区医生、患者三方绑定，利用“互联网+”技术建立起“综合医院专科医生—社区医生—慢性病患者”一体化健康管理服务模式，对慢性病患者和高风险人群实施院前、院中、院后健康管理,让患者得到更系统、规范、全程的健康管理服务，全面推进分级诊疗政策落实，充分体现国家分级诊疗政策的真正落地。2016年，该项目获评武汉市公共卫生重点专科建设科目;2017年，作为武汉市卫计委科研重点项目立项。

　　(四)夯实监测基础，增强慢病综合防控能力

　　1、持续做好慢病基础监测工作

　　作为全国疾病监测点，自上世纪70年代开始，我区即开展了死因监测工作;2004年～2015年共七次圆满完成国家成人慢病及其危险因素全人群抽样调查及核心指标检测任务，监测现场组织工作得到了国家CDC的高度赞扬，2018年度监测项目即将拉开序幕;肿瘤发病及死亡登记报告工作自上世纪80年代开展，全区有9个具备诊断能力的医疗机构，肿瘤登记报告工作覆盖率达100%;2012年，依托武汉市慢性病病例报告系统。全面铺开了医疗机构心脑血管事件网络监测报告工作，五年来，全区乃至全市心脑血管事件报告工作全面铺开，监测报告体系不断完善;2018年，在示范区建设推进过程中，我区全面启动了慢阻肺监测工作，并为辖区各社区卫生服务机构配备了简易肺功能检测设备.完善的监测体系获取的大量健康数据为我区开展慢性病社会影响因素调查报告、制定健康行为干预策略提供了可靠的依据。

　　2、多方借力提升区级慢病防控工作能力

　　(1)借力国家疾控中心，通过承接国家项目并认真执行项目任务提升工作能力。5年来，我区先后承接了 “中国职业人群健步走激励干预项目”、中国疾控中心与世界糖尿病基金会合办的“中国糖尿病足预防模式”等项目工作，带动全区慢病自我管理和健康教育干预能力的提升;(2)借力高校，加强数据分析，提升数据利用能力。区疾控中心与武汉大学健康学院协作，首次对数十年慢病监测数据进行了全面的分析和利用，核心期刊发表论文十余篇。(3)借力各级主管部门和社区群干力量，开展慢性病防控健康教育和健康促进活动，提升社区宣传动员工作能力。五年来，我区承办了全省首届“平衡膳食营养配餐大赛”、全市“ 健康中国 健康武汉-共同关注糖尿病”、“全民健康生活方式指导员”大型培训会等一系列大型健康教育和健康促进活动，大力倡导健康生活方式，提升广大群众的营养健康素质和水平。通过多方借力，区级慢病综合防控能力有效提升。

　　(五)丰富宣传渠道，提高辖区居民健康素养

　　江岸区积极利用传统媒体和新媒体开展慢性病防治和健康教育，2014年以创卫为契机实现健康教育宣传全覆盖，社区健康教育活动室和健康教育宣传栏覆盖率均达100%，健康讲座每年达4次以上，幼儿园、中小学校健康教育课覆盖率100%。健康教育宣传阵地不断延伸，市中医医院率先开通“武汉中医养生”微信公众号，涵盖膳食、运动、戒烟、疾病防控、适宜技术等方面，其他医疗机构陆续上线，区疾控中心微信公众号于2017年上线。辖区6家三甲医院坚持每周开展市民健康讲堂，并通过医院网站、官方微博、微信公众号、健康管理APP等手段开展健康教育和健康促进活动。“小处方医生”王争艳大夫上“斗鱼直播”进行健康咨询，开启健康教育新模式。武汉市中心医院在创新健康教育方式上动脑筋、下功夫，充分利用患者候诊时间，开展系列形式多样、内容生动的“诊间课堂”健康教育课程，不仅向患者普及健康知识，还有效改善患者就医体验，增强了居民健康获得感。

　　(未完待续)

　　(六)突出部门特点，以防为主降低慢病风险

　　1、创新养老模式，提升老年人健康幸福指数

　　江岸辖区现有各类养老服务设施133所，总计养老床位数达到6145张，实现了每百名老人拥有5张床位的目标。2017年，区政府投入1000万元经费，将社区健康管理站等四项为老服务列为2017年十件实事之一，开展建立居民健康档案、常规体检、健康管理咨询等多项工作，为社区老年居民提供零距离健康咨询服务。为促进医养结合工作的开展，区卫计委取消养老机构内部设置诊所、卫生所(室)、医务室、护理站的行政审批流程，鼓励福利院内设医疗机构开展家庭病床、巡诊等服务方式为社区老年人服务，目前辖区共建立21个医养结合养老服务机构，分布在12条街道，街道覆盖率70.6%。此外，江岸区根据省、市民政部门对养老工作的具体要求，探索“互联网+”居家养老新模式，大力推动互联网技术在机构养老、社区居家养老、医养结合式养老等方面的广泛应用，并逐步形成老龄人口基本信息、健康档案和自理能力状况等衍生信息，不断提升老年人健康幸福指数。

　　2、发展特色教育，为学生健康成长护航

　　区教育部门坚持“健康第一、和谐发展、终身受益”的教育理念，形成了“管理更细、基础更实、特色更优、水平更高”的区域性体卫艺教育工作特色，为学生健康成长护航。(1)启动了争创“阳光体育运动示范学校”专项活动。创新了中小学校园每天“一小时”体育活动管理机制。

　　(2)制定了《武汉市江岸区中小学校园足球发展规划(2015—2017年)》，启动了“足球进校园”专项活动。

　　(3)坚持指导督促学校结合自身发展，开发了具有有综合性、开放性和地方特色的体卫艺校本课程。如台北路学校开发的武术校本课程走在全市全列，育才二小等九所学校启动了“游泳进课堂”的课程学习，编写了108课的生命安全教材，六中被评为全国田径传统项目学校，有3所学校被评为全国校园足球特色学校，2所学校被评为湖北省健康学校。

　　(4)坚持举办中小学生田径运动会、迎春长跑、“三跳”等传统体育竞赛，组织开展大型的艺术节、文艺汇演等活动。

　　3、抓紧控烟机遇，加大力度降低慢病危险因素

　　烟草使用是慢性病四大危险因素之一，市、区政府历来重视控烟工作，把控烟工作作为文明单位、卫生单位以及各类健康支持性环境建设的重要考核指标。5年来，我区紧紧抓住文明城市、卫生城市、慢病示范区、健康促进区等重大建设活动，加大控烟力度，极大的降低了烟草使用导致的慢病危害。2015年，武汉市政府签署了“中国控烟伙伴——无烟城市项目”承诺，江岸区作为武汉市首善之区，紧紧围绕全市工作控烟目标，策划、举办、参与系列控烟活动，大力创建无烟学校、武汉机关、无烟事业单位，无烟企业、无烟网吧等。当下，第七届世界军运会召开在即，为有效控制全市公共场所吸烟现象，当好东道主，助力无烟军运建设，全区乃至全市范围内各类公共场所在政府的领导下，均已积极开展控制吸烟专项行动，八大类公共场所实施全面禁止吸烟，区政府成立控烟专班，持续开展控烟联合督导。

　　4、推进深度融合，全民健身运动蓬勃发展

　　区文体旅游局以“健康江岸”建设为抓手，完善全民健身公共服务体系，开展全民健身运动，推动全民健身和全民健康深度融合。引导辖区群众参与群众体育运动，推动群众体育“便民惠民”，组织开展江岸地区春季长跑、江岸区第七届国际风筝节、“长江金岸”杯足球赛、“与军运同行”全民健身日系列活动、“健康武汉·动感江城”全民共跳健身舞大赛江岸区分站赛等一系列突显江岸特色的大型群众体育活动，涵盖田径、足球、篮球、健身操等项目，参加群众近万人次，激发江岸群众参与全民健身活动的热情，推动全区全民健身工作的蓬勃发展。同时组织完成了包括身体形态、身体机能、身体素质三个方面共11项检测指标的国民体质测试工作，测试样本总量2000人，涵盖全区20-69岁各个年龄段人群，促进辖区群众了解、提高自身素质及健康水平。

　　二、工作成效

　　5年来，江岸区慢性病综合防控工作在夯实政策倡导、经费投入、队伍建设、慢病监测、慢病健康教育、慢病全程管理、环境支持等示范区建设基础工作的同时，以人为本，整合资源，抓住契机、多方借力，慢病综合防控工作不断创新，成效显著：

　　(一)慢性病防治服务网络和综合防治工作机制进一步完善，居民健康水平稳步提升，人均期望寿命从2012年的79.22岁上升到2017年末的80.84岁。

　　(二)2016年调查显示辖区居民健康素养水平已达13.8%，高于全国水平(11.58%);18岁以上成人吸烟率5年降低27.89%。

　　(三)心脏病和脑血管病标化死亡率逐步下降，重大慢性病过早死亡率从2012年13.48%下降到2017年11.09%，五年下降17.7%。

　　(四)区级慢病防控科研能力快速提高。2017年自主申报“社区高血压TLC健康管理策略研究”和“糖尿病足社区健康管理模式探索”两个课题，实现区级自主慢病课题“零突破”。

　　(五)发展了互联网+慢性病管理新路径，血压和血糖控制率较2012年分别提高46.51%和13.95%。

　　(六)推动落实了适龄儿童免费窝沟封闭项目，促进重点人群口腔健康，口腔疾病防治工作更加有力。

　　(七)全面启动慢阻肺筛查监测工作，社区慢病筛查技术和能力进一步提高，慢病监测体系更加完善;成功创建全国基层中医药工作先进单位，中医药能力建设进一步增强。

　　(八)累计创建85个健康支持性环境，各类支持性环境建设工程进一步提档升级;社区卫生服务中心健康监测点覆盖率100%;社区15分钟健身圈覆盖率100%，人均体育场地面积较2012年提高0.46平方米。

　　(九)社会救助体系不断完善，养老服务投入加大，服务模式不断创新，居民幸福感、卫生服务获得感不断提高。

　　三、示范区特色推广

　　(一)探索创新，呵护好孩子的眼睛

　　8月，习近平总书记作出重要指示强调：全社会都要行动起来，共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来。江岸区作为武汉市教育大区，历来重视学生视力低下防治工作。面对庞大的学生群体，政府引入社会力量——坐落于江岸区西马街青少年宫内的武汉市视防中心，共同推进青少年视力低下防治工作。十多年来，江岸区历经“查病-治病”、“综合防治”、“健康管理”三个阶段，探索完善了以“政府主导、专家指导、部门配合、社会承办”四位一体的工作机制，构建了以促进学生视力健康为目标，以学校为平台，以全区中小学生为对象，融合多方位(预防、保健、康复)、多层次(生理、心理、社会)、多环节(学校、家长、学生)、多阶段(视力正常、假性近视、真性近视)，集健康教育、监测预警、综合干预和动态管理于一体的学生视力健康管理服务体系，引入了“智能监测与数字化学生视力健康管理系统”，形成了较为完善的可复制、可推广的学生视力健康管理的服务模式。

　　据全区2017年12所重点监测学校监测平均数据显示：学生标准化视力低下率约从2014年的50%下降至2017年的45%，其中小学阶段分别下降0.2%，2.4%，3.3%，实现“三连降”。

　　(二)十余载如一日，坚守大肠癌“三早”项目

　　区属武汉市第八医院又名武汉市肛肠医院，是一所以诊治肛肠疾病为特色的集医疗、教学、科研、预防保健、康复、健康教育为一体的三级综合性医院。自2004年底，该院肛肠外科引进了全国早期大肠癌筛查项目，2010年，卫生部《中央财政转移支付癌症早诊早治》免费筛查项目正式落户武汉市第八医院，以江岸区为目标地区，开启了大肠癌“早期发现、早期诊断、早期治疗”的新篇章。十几年来，团队在江岸区筛查社区数十个，涉及自然人群32万多人，检出大肠癌54例，大肠良性疾病数千例，均得到及时有效的治疗;同时以江岸地区为核心，逐步辐射到湖北省及武汉市其他区县人群，受益人群不断扩大，取得良好的社会效益。2017年，该院大肠癌筛查团队依据14年的工作经验，全国首创自主研发终端“免费大肠癌筛查网络平台”，使大肠癌筛查的流程得到简化，为参加者提供了方便，并且扩大了项目惠及的范围，使得更多人可以更加方便的参加大肠癌筛查。平台自2017年年底运营以来，已成功预约筛查对象342例。

　　四、问题与建议

　　江岸区慢性病综合防控示范区建设虽然取得了一定的成效，但离人民群众日益增长的健康需求还有一定的距离：

　　(1)高血压和糖尿病患者管理率依然偏低，病人管理依从性有待提高;

　　(2)随着人口老龄化的持续加深，养老服务需求的不断增长，社区养老服务出现的诸多问题，已影响了养老服务的整体发展。

　　(3)随着健康支持性环境建设的力度加大，后期维护所需人力、物力、财力投入不断上升，长期规范性管理将成为急需商议、统筹解决的现实问题;

　　(4)基于人口健康信息平台的健康大数据信息尚没有打通五级报告路径(医疗机构—区级专业机构—市级—省级—国家)，给基层慢病及其危险因素监测信息的搜集带来一定的困难。

　　目前，国家慢性病综防办制定的示范区建设指标体系更趋完善，但在区县具体实施还是有一定的困难。无论是政策倡导、绩效评价、体系整合、健康教育还是慢性病全程管理，建议从国家层面进一步加强顶层设计，考评体系的每一个指标、涉及到的每一个部门职责，均应从上至下部署落实，更利于基层政府、各基层单位推动实施并有效落地，也有利于 “健康入万策”长效机制建立;建议健康教育和健康促进工作从上至下形成行动体系，逐一抓落实，有计划、有目的、有针对性的提高不同纬度的居民健康素养水平;另外考虑到区县级目前技术力量处最薄弱的一端，建议从国家层面加强慢病大数据技术研发利用和推广。

　　五、下一步举措

　　(一)强化各类保障措施

　　(1)进一步加强资源整合和部门合作，共同面对和解决慢病综合防控的具体问题;(2)以“健康”为中心，继续探索出台一些有力服务民生的政策，加强政策保障。如探索有利于提高重点慢性病患者管理依从性的医疗性政策性保障;(3)要继续加大投入，为慢病综合防控工作的持续、高效运转提供强有力的经费保障。

　　(二)攻坚克难坚持做好慢病防控新课题

　　(1)以紧密型医联体为载体，加快推进优质医疗资源下沉到社区，通过“健康武汉”APP推进预约诊疗、远程会诊、双向转诊、慢病管理等一体化优质医疗服务，进一步加强重点慢性病规范化管理;

　　(2)坚持做好“互联网+”慢性病管理路径探索课题及区级自主申报慢病课题;

　　(3)充分利用辖区医疗资源优势，整合区内健康教育资源，把脉健教问题，探求有效方式，让慢病健康教育深入人心，进一步提高辖区居民健康素养水平。

　　(三)拓展“互联网+居家养老”服务内容

　　按照《市人民政府关于印发武汉市推进“互联网+居家养老”新模式实施方案的通知》精神，围绕社区嵌入、中心辐射、统分结合新模式及“三助一护”(助餐、助洁、助医、远程照护)新举措，在全面完成市政府养老目标的同时，结合我区实际，努力打造江岸互联网+居家养老1+1355工作体系，即：坚持“红色引领”养老事业发展，围绕“互联网+”一条主线;创新社区嵌入、中心辐射、统分结合式居家养老新模式，培育企业、养老机构、社会组织、“红色物业”、志愿义工五元居家养老服务主体;开展生活助急、医疗助康、精神助乐、办事助捷、物业助安等“五助”居家养老服务。2020年实现互联网+居家养老服务全覆盖。拟建设江岸区老年护理院，打造医养结合综合性示范基地，有针对性地开展老年病的预防、治疗以及康复护理。

　　(四)探索青少年健康服务管理新模式

　　青少年是祖国的未来，民族的希望。党和政府历来高度重视青少年的健康成长，不断完善相关法律法规、政策制度、规范标准，不断加强建设有利于青少年健康成长的环境，营造利于青少年健康成长的文化和社会氛围。我区将在认真总结青少年视力健康管理成效的基础上，从进一步加强视力保护、口腔健康、营养均衡、体重管理、生命安全、心理健康等方面着手，积极采取各类健康管理专项行动，呵护青少年身心健康。

来源     武汉市

编辑     彭黎明

设计     张俊方

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