步入社区卫生服务中心进行慢病管理工作已六年多，从一开始的中心规范管理50名高血压患者逐步递增到五千多名，除了责任医生的一对一管理，还对这些患者针对性地举办健康大课堂、高血压俱乐部、家庭保健员等活动，受益居民的健康素养有了一定的提高。毕竟中心的医务人员是有限的，如何才能使更多的居民享受到健康管理

 北京市朝阳区常营社区卫生服务中心  米艳丽

老百姓的日子越来越好了，因生活方式的改变，各种慢性病的发病率也越来越高，随之而来辖区的慢性病患者也越来越多，给人们的生活和工作带来了很大的困扰和担忧。步入社区卫生服务中心进行慢病管理工作已六年多，从一开始的中心规范管理50名高血压患者逐步递增到五千多名，除了责任医生的一对一管理，还对这些患者针对性地举办健康大课堂、高血压俱乐部、家庭保健员等活动，受益居民的健康素养有了一定的提高。毕竟中心的医务人员是有限的，如何才能使更多的居民享受到健康管理，从而控制高血压呢？这时疾控中心的一个项目让我走上了这个探索之路，它就是高血压患者自我管理小组活动。这个项目旨在充分发挥患者主人翁作用，自我管理小组的活动需先培训自我管理小组的组长作为骨干；然后，由组长在高血压患者中组织开展活动、医务人员作为辅助；渐次扩展，在社区高血压患者中普遍实施自我管理，达到全社区控制高血压的目的。

中心初次以一个居委会为单位，从规范管理的高血压名单中开始动员，自愿报名，通过谈话的形式摘选12名积极分子进入第一批高血压患者自我管理小组；同时开始依据疾控中心下发的《高血压患者自我管理技能培训指导手册》着手准备课程计划及课件（课件可以根据组员反应进行相应调整），通过十次课分别把合理膳食、科学运动、控制情绪、戒烟、合理用药以及自我监测血压等技能通过讲授加讨论的形式传授给组员，从而使组员掌握高血压患者如何管理才能控制稳定自己的病情；课上要求每人每周订出自己的行动计划，每周反馈行动计划的情况，为了组员能够更好地把高血压问题高度重视起来，让参加的组员每两人一个小组，互相监督，互相讨论，碰到问题提出来让组员集体讨论，如何解决。每周对组员测血压和进行询问，让我体会最深的是：组员把每周的活动日当成了一种必修课，每次都积极参加、有的人为了参加这个活动推掉了其他的事或调整了自己的安排。有个别因年纪大，难免会忘记时间，组员之间互相帮助、互相提醒；小组为了更好地沟通还建立了自己的微信群（这个群现在成了辖区的健康宣传队）。总之，通过这次活动，我深有感触：高血压病人对于这个活动是很有需求的。很多组员谈到，我们以前不了解自己得了高血压如何管理好自己，现在学到了以前许多不知道的知识，知道要身体健康、幸福，只有靠自己管理好自己。培训结束后开展了高血压知识竞赛，从而对组员知识掌握程度以及培训效果进行了验收；每个组员也深有感触地写了自己参加这个活动的心得，每每细读这些心得都给了我坚持下去的动力。        

通过3个月的培训，组员不仅自己的血压得到了很好的控制，而且还培训出了10名小组长（其中因2个年纪太大，能力有限放弃），为下步工作的开展奠定了基础，我们会继续探索下去，为打造健康宜居社区而奋斗！

来源     中国慢病管理大会征文汇编