对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务可以对居民的健康进行有效的管理。在社区工作中，我们对慢性病病例应做到早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。首先对高危人群的管理与指导，通过咨询、沟通和筛查，及时发现并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。再次针对社区全人群，开展健康教育和健康促进活动，向居民普及医学基本知识，使居民掌握较多的医学常识。我是一名公卫医师，虽然不是站在临床一线，但是通过几年的防保工作，对于高血压病，糖尿病等慢病的管理有一定的经验和心得，下面我将我所管理的一些慢病患者的经验和大家一起分享一下。

上海市南桥镇社区卫生服务中心  徐丽娟

高血压、糖尿病等慢性病发病隐匿、潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现，病因复杂且危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练，并且严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾，给家庭和社会带来巨大的经济负担。因此，对慢病进行防控具有重要意义。如何有效的对慢性病进行防控，需要我们在日常生活中从点滴做起。?

对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务可以对居民的健康进行有效的管理。在社区工作中，我们对慢性病病例应做到早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。首先对高危人群的管理与指导，通过咨询、沟通和筛查，及时发现并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。再次针对社区全人群，开展健康教育和健康促进活动，向居民普及医学基本知识，使居民掌握较多的医学常识。我是一名公卫医师，虽然不是站在临床一线，但是通过几年的防保工作，对于高血压病，糖尿病等慢病的管理有一定的经验和心得，下面我将我所管理的一些慢病患者的经验和大家一起分享一下。

朱阿姨是我结对的一名高血压患者的女儿，年龄56岁，因其母亲患有高血压，她属于高血压的高危人群，每次上门服务的时候，会对朱阿姨进行常规检查，按照团队工作要求，对朱阿姨的血压也会进行测量，并询问其病史。朱阿姨身体一直比较健康，既往没有高血压病史，也没有冠心病史。在去年9月份的时候，她的血压在138/84-140/88mmHg之间波动，也时常有头晕，胸闷等症状。当时她特别担心，一直问我：“徐医生，怎么办，我是不是也高血压了，也要服药了，那可是要吃一辈子的药了。”我当时就告诉她：“不必担心，高血压病虽然具有一定的遗传性，但是平常只要多注意测量血压，监测血脂，血糖等情况，并注意低盐低脂饮食，加强锻炼，也是可以暂缓用药的。”第二天，朱阿姨就来我中心抽血化验，并查了尿常规、心电图等，结果出来显示血脂偏高，其它都在正常范围。当时我的建议是平时要合理饮食，加强锻炼，勤测血压，并给朱阿姨发放了一些的健康宣教资料。经过3个月的生活干预，朱阿姨的血脂正常了，血压也不高了，均处于稳定水平。朱阿姨心头的一块石头终于落下了，但是我还是要求朱阿姨养成良好的生活习惯，避免症状复发。工作中面对高血压的高危人群，实施高血压危险因素控制以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。对于高血压病史的家庭，我会对他们的子女开展健康教育，勤测血压，做到一级预防。

在慢性病管理上，我们工作中利用体检、上门服务、社区活动等主动收集服务对象的健康信息，并建立健康档案，利用健康调查表了解个体的健康状况，进行健康监测、健康风险评估和分析，帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，提出健康改善的目标。迟先生是我刚结对的一位高血压病患者，没有其它基础病，当时他已经在规律的服用苯磺酸氨氯地平2年，血压控制较理想。我按照高血压患者的管理方案，给他建立电子档案、健康宣教、高血压病管理卡，并作好每月的电话随访或上门随访，邀请他加入我们团队社区的高血压病健康自我管理小组，参加每季度的讲课活动。可是近一个月，迟先生出现双下肢踝部的水肿，没有胸闷，腰酸，自身也找不出原因。他很不放心，到我中心查了血生化和尿常规，均显示正常。不得已，迟先生还听信老邻居去吃中药，也未见好转。正好，我上个月上门给他做医疗服务，发现他所服的苯磺酸氨氯地平具有水肿的副反应，所以当时考虑双下肢踝部的水肿是由该药引起的，所以我嘱咐迟先生停服苯磺酸氨氯地平，并改服替米沙坦。一周后，迟先生给我打来电话：“徐医生，我的脚不肿了，还是你这个家庭医生仔细，谢谢啊！”从这件事中，让我明白，作为一个家庭医生，面对高血压患者，不仅仅要关心患者目前的患病情况，积极治疗，努力使血压达标，还要对治疗药物进行合理选择，减缓其对靶器官的损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

缪老伯，是一位我结对1年的离休干部，平时患有高血压病，糖尿病，冠心病。长期口服珍菊降压片，平素血压控制在150/90mmHg—160/90mmHg，血糖也不稳定，考虑到缪老伯基础病较多，且血压控制的不佳。我当时就像我中心的全科医生请教，他们给我的建议是，高血压合并糖尿病患者，应选择对靶器官具有保护性作用的药物（沙坦类，地平类都可以）。刚开始他还不愿意，认为珍菊是老药，又是中成药，没有副作用。经过我多次的上门指导，缪老伯有点动心，但还不完全肯定，有一次我们团队的全科医生正好在社区开展一次《高血压药物的选择和应用》，我就通知他一起来听听，听完后，缪老伯拍拍我肩膀：“小徐医生啊，你讲得很对，我都是些老思想了，你才是真正为我考虑啊。”在给缪老伯考虑到用药的选择性的同时，我还时常关注他的血压、血糖等情况，并提醒他一年一次的并发症筛查，特别是眼、心、脑、肾方面。现在缪老伯的血压稳稳的，血糖也降下来了。社区服务很重要，我们对患者用正确的态度，采用科学有效的防控方法，可以让慢病不再蔓延。

慢性病管理工作意义重大，我们作为社区卫生服务的一员应不断提高自我，完善自我技能，不断实践、总结经验，提高管理水平，通过多种形式加强宣传教育培养社区慢性病患者健康意识，消除居民对社区医师的片面认识，提高居民对社区医师的信任度。同时不断完善发展社区慢性病管理工作，以控制慢性病的发生发展，促进居民健康，使社会和谐发展。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编