关键词：高血压病 高血压防治 慢病管理模式 2017年8月发布的《中国防治慢性病中长期规划 （2017—2025年）》，慢病管理都在其中占有很重要的比例，而在慢性病中高血压占着较大的比例，据估算，目前我国高血压患者人数超过2.7亿人，每4个成人就有1人患高血压，2013年由高血压带来的直接经济负担达2103亿元，占中国卫生总费用的6.61%，严重影响着居民身体健康，造成沉重疾病负担[1]。毋庸置疑，高血压的健康管理是一项严峻的挑战。目前，国内对于慢病的管理模式大多停留在体检筛查、慢病开药的阶段，而未对慢病起到真正的指导作用。做好慢病管理，要首先做好以下几个方面：

郑州市中心医院慢病管理中心    陈萍

摘要：高血压的健康管理是一项严峻的挑战，做好慢病管理，需要从认识清晰化、治疗规范化、管理标准化、宣传多样化等方面为高血压患者提供疾病防治指导和自我健康管理方案。

关键词：高血压病   高血压防治   慢病管理模式

2017年8月发布的《中国防治慢性病中长期规划 （2017—2025年）》，慢病管理都在其中占有很重要的比例，而在慢性病中高血压占着较大的比例，据估算，目前我国高血压患者人数超过2.7亿人，每4个成人就有1人患高血压，2013年由高血压带来的直接经济负担达2103亿元，占中国卫生总费用的6.61%，严重影响着居民身体健康，造成沉重疾病负担^[1]。毋庸置疑，高血压的健康管理是一项严峻的挑战。目前，国内对于慢病的管理模式大多停留在体检筛查、慢病开药的阶段，而未对慢病起到真正的指导作用。做好慢病管理，要首先做好以下几个方面：

一、高血压认识清晰化   

知病方可防病，阻断慢性病发展的关键不在吃药治病，而在于预防危险因素的再次发生。高血压的危险因素包括^[2]:（1）高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素，钠盐（氯化钠）与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关;（2）超重和肥胖，体重指数（BMI）与血压水平呈正相关;（3）饮酒，过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作;（4）精神紧张，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加;（5）缺乏体力活动;（6）吸烟、血脂异常、糖尿病也是高血压发生的危险因素。

二、高血压治疗规范化

高血压是最常见的心血管疾病危险因素，是各种心脑血管病的发病基础。控制高血压是预防心脑血管病的关键所在。高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法。非药物疗法包括限盐、戒烟限酒、合理饮食、适当运动、心理平衡。针对患者的主要问题，进行相应的改善措施。 肥胖者减肥，过量饮酒者限酒。 规范化药物治疗固然重要，但各种降压药物只能针对高血压病理过程中的某一环节，有时虽能取得一时的降压效果，但常顾此失彼，导致一系列副反应的产生，有些甚至是长期和严重的，如精神抑郁、阳萎等等。这些情况即使在使用多种降压药物联合应用时也不能完全避免，高血压的非药物治疗及医疗保健恰恰可以弥补这一缺陷，实践证明，很多行之有效的非药物治疗措施可以使一部分患者的血压得到有效的控制，且不存在药物治疗伴发的不良作用。高血压的非药物治疗及医疗保健的主要依靠合理膳食、适量运动、减轻体重、戒烟限酒、心理平衡等等手段重塑健康的生活方式。

高血压防治管理需要医生运用“五个处方”进行高血压防治管理（即药物处方、运动处方、营养处方、心理和睡眠处方及戒烟处方）。药物处方，医生要为患者开具个体化降压药物调整处方；运动处方，为每个患者选择适宜的运动类型、运动强度、频度（每周几次）和运动时间；营养处方，指导患者如何限盐，如何合理控制摄入热量与饮食结构搭配，我国《居民膳食指南》中提倡每人每日食盐量应少于6g，对于轻度高血压者应控制在4g；心理和睡眠处方，焦虑、紧张、失眠、睡眠呼吸障碍均与血压变化密切相关，作为医生要关注睡眠评估管理对血压平稳控制至关重要；戒烟处方，对每个高血压患者应常规询问吸烟史并指导戒烟。

三、管理模式标准化

以高血压慢病医保患者为依托，基层、社区、乡镇卫生院是慢病管理的主力，扩展慢病管理规模，做好筛查，建档管理^[3]： 门诊工作中筛选高血压患者，门诊坚持 35 岁以上患者首诊测血压，由此可检出许多潜在及新发的高血压患者；(2)对高血压患者进行评估，确诊后接诊医生建立档案；(3)通过各类健康体检发现病例，每年医保、农保及各类体检发现高血压患者，劝导其来院或去社区服务站随访，如确诊后建立档案进行归档管理。成立慢病管理中心，整合优质医疗资源，涵盖全科医生、运动测评、营养测评、心理测评等专业健康管理团队，创新慢病管理理念，在高血压管理方面，享受预防、治疗、保健、康复一体化随访管理服务，通过和HIS系统的对接，快速建立慢病患者的个人健康档案（基础信息、诊疗记录、检验检查结果等），由专业慢病管理师针对患者个体情况，制定个性化的诊疗计划与目标。通过微信、短信定期推送，让患者充分了解治疗的目标、饮食运动的安排等相关内容。定期随访，定期组织高血压相关知识健康讲座， 讲座中发送一些小礼品，以提高患者的主动参与互动游戏等，从中提高高血压相关知识的知晓率。建立高血压俱乐部，让高血压患者可以锻炼身体，相互交流降压心得，通过参加的积极主动性，开展一些体检优惠活动，结合可穿戴设备居家远程采集血压、血糖、心率等数据，为慢病患者提供个性化的指导方案。

三、高血压宣传手段多样化

高血压的诊断标准参照 2010 年版《中国高血压防治指南》，即在未用抗高血压药情况下，在非同日三次测得血压，收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg ^[4]。建议正常成人每 2 年至少测量血压1次，利用体检，咨询等机会测量血压。35 岁以上就诊患者实行首次门诊血压测量制度，即 35 岁人群，不论因何原因就诊，均应测量血压^[3]。通过大量的宣传教育，树立人民“治未病”理念。

高血压疾病管理工作任重而道远，积极参加高血压培训及慢病管理培训，提高自己的慢病患者管理能力。通过建立慢病管理中心，医生和健康管理师、临床营养师合作共同管理慢病患者，为慢病患者控制病情发展，持续为患者服务，改善患者的身体状况，提升生活质量，减轻疾病负担，提高生存率。 

参考文献:

[1]王一然,王奇金.慢性病防治的重点和难点:《中国防治慢性病中长期规划(2017——2025年)》解读[J].第二军医大学学报,2017,38(07):828-831.

[2]吴国娣.影响高血压患者的风险因素与管理对策[J].中医药管理杂志,2018(06):22-23.

[3]王文.我国高血压防治现状和策略[J].岭南心血管病杂志,2010,16(01):5-7.

[4]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(08):701-743.

来源  第九届中国慢病管理大会征文汇编