一、背景 高血压是临床常见且多发的慢性心血管疾病，是导致患者发生心脑血管疾病、致残、致死的一个重要危险因素，同时其所引起的各种严重并发症对患者、家庭及社会均造成沉重负担。为探索社区高血压人群干预方式，我们将社区慢病随访中发现的50例高血压高危患者分组进行综合干预。 二、做法与内容 通过社区慢病随访，选取我中心2015年9月～2016年9月治疗随访管理的50例高血压患者为研究对象，男22例，女28例；纳入标准：选取的所有患者病程均≥2年，且均符合《中国高血压防治指南(2010版)》[2]中关于高血压诊断标准，所有患者均为自愿参与研究，且按要求进行相关检查及治疗。排除标准：伴有严重心、肝、肾功能不全者；临界高血压患者；继发高血压患者；严重躯体功能损害者；语言障碍或精神障碍者。确定人群后给予高血压患者健康宣教、低盐饮食、适当有氧运动等生活方式，持续指导干预一年。具体内容为以下几个方面： （一） 健康教育干预： 成立高血压病自我健康管理小组，从患者中选任组长，负责每月1次召集开展自我健康管理活动，主要内容有健康知识讲座、血糖监测、自我管理经验分享、发放健康教育宣传资料，在社区家庭医生的指导下，对个别患者进行针对性的心理干预，消除其紧张焦虑的不良情绪，患者之间形成自管自控，互相督促的良好氛围。 （二）饮食控制干预： 制定每人每天进餐次数以及每餐食物摄入量，以低盐低脂饮食为主，控制钠盐摄入每人每天低于5g，帮助干预对象及家庭成员掌握高血压病低盐低脂饮食计算方法。 （三）运动干预： 根据患者不同年龄、体力、性别、病情及其他综合情况，制定个性化运动方式，每周2次持续1 h的集体太极拳运动，每日1次晚餐后0.5 h快走，组织年富力强者每月1次登山活动。同时在运动前后做好身体各项指标的监测和评估，避免意外事件发生。 （四）定期筛查： 定期检查血压、眼底、尿常规、心电图、血糖血脂等高血压患者可能出现的各种并发症。

宁波市江北区白沙街道社区卫生服务中心  秦高

一、背景

高血压是临床常见且多发的慢性心血管疾病，是导致患者发生心脑血管疾病、致残、致死的一个重要危险因素，同时其所引起的各种严重并发症对患者、家庭及社会均造成沉重负担。为探索社区高血压人群干预方式，我们将社区慢病随访中发现的50例高血压高危患者分组进行综合干预。

二、做法与内容

通过社区慢病随访，选取我中心2015年9月～2016年9月治疗随访管理的50例高血压患者为研究对象，男22例，女28例；纳入标准：选取的所有患者病程均≥2年，且均符合《中国高血压防治指南(2010版)》[2]中关于高血压诊断标准，所有患者均为自愿参与研究，且按要求进行相关检查及治疗。排除标准：伴有严重心、肝、肾功能不全者；临界高血压患者；继发高血压患者；严重躯体功能损害者；语言障碍或精神障碍者。确定人群后给予高血压患者健康宣教、低盐饮食、适当有氧运动等生活方式，持续指导干预一年。具体内容为以下几个方面：

（一）    健康教育干预：

成立高血压病自我健康管理小组，从患者中选任组长，负责每月1次召集开展自我健康管理活动，主要内容有健康知识讲座、血糖监测、自我管理经验分享、发放健康教育宣传资料，在社区家庭医生的指导下，对个别患者进行针对性的心理干预，消除其紧张焦虑的不良情绪，患者之间形成自管自控，互相督促的良好氛围。

（二）饮食控制干预：

制定每人每天进餐次数以及每餐食物摄入量，以低盐低脂饮食为主，控制钠盐摄入每人每天低于5g，帮助干预对象及家庭成员掌握高血压病低盐低脂饮食计算方法。

（三）运动干预：

根据患者不同年龄、体力、性别、病情及其他综合情况，制定个性化运动方式，每周2次持续1 h的集体太极拳运动，每日1次晚餐后0.5 h快走，组织年富力强者每月1次登山活动。同时在运动前后做好身体各项指标的监测和评估，避免意外事件发生。

（四）定期筛查：

定期检查血压、眼底、尿常规、心电图、血糖血脂等高血压患者可能出现的各种并发症。

三、成效与产出

高血压病是一种全身性的慢性疾病综合症，不能仅靠药物治疗改善病程进展，本项目经过对患者的基础药物加综合干预持续一年后，发现经过强化干预，居民的各项检查以及生化指标明显低于干预前。对比干预前，综合干预后患者的血压、血脂等均有所降低。结果表明在控制和延缓高血压并发症发生发展方面，全面的综合干预肯定是优于单纯药物治疗。因此建立健康的生活方式来控制血压是当前防治高血压并发症的关键，其中高血压自我管理健康是主要方法。

对高血压如何进行积极有效的防治，目前是医学界共同关注和研究的问题。从国内外经验来看，依托社区开展防治工作是预防和控制慢性病的最有效选择。必须让患者自发地有意识地对自己的健康状况有一个合理的认知，在专业医生指导下进行干预是一个切实可行的办法。

四、可总结推广经验和思考

原发性高血压是我国最为常见且高发的疾病，且随着年龄的增长而呈逐年上升趋势。高血压患病的主要危险因素包括吸烟史、年龄、高血压家族史、过量摄入食盐、高血脂等，而高血压患者中有50%的患者具备2～3个以上危险因素，因此加强对高血压患者相关高血压知识的宣传，倡导健康生活方式以及提倡合理的膳食结构，是使高血压治疗率和控制率得到有效提高的重要措施。

本次干预活动充分依托社区家庭医生签约制服务平台，对患者进行健康教育、生活方式干预、营养指导、高血压用药指导和随访等。通过提高社区高血压患者健康知识知晓率、健康生活方式依从率，尤其是提高高血压患者对疾病的自我管理能力，把以往的被动管理变为主动参与这样一种形式，并定期检测血压、眼底、尿常规、心电图及时高血压早期病变并予以全面综合干预。高血压病是一项终生的慢性疾病，必须长期坚持干预治疗管理，因此开展社区家庭医生制服务，进行社区慢性病患者常态化的自我健康管理对控制和延缓慢性病的进程具有积极意义。   

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编