慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2％。据“全球疾病负担研究项目估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。但是目前慢性阻塞性肺疾病发病尚未纳入慢性病监测体系，也未对患者进行管理。针对这个现状，

宁波市奉化区疾病预防控制中心   冯伟

一、   背景

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。我国对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2％。据“全球疾病负担研究项目估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。但是目前慢性阻塞性肺疾病发病尚未纳入慢性病监测体系，也未对患者进行管理。针对这个现状，我区结合国家慢性病综合防控示范区创建，开展了慢性阻塞性肺疾病发病监测，这有助于了解我区慢性阻塞性肺疾病发病情况及流行特征，对于做好我区慢性阻塞性肺疾病的防控工作，提高人民群众的健康水平具有积极的意义。

二、实施

设备到位，基层具备筛查能力  慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准是肺功能检查，但基层卫生院（社区卫生服务中心）均未配备肺功能机。针对这一现状，区卫计局出资为全区10个卫生院（社区卫生服务中心）配备了简易肺功能机，同时对肺功能机如何使用进行了有效的培训，使各基层单位可以为居民提供肺功能检测服务，也具备了慢性阻塞性肺疾病的筛查能力。

成立中心，监测体系日趋完善  为推进慢性阻塞性肺疾病监测与防治工作，2017年7月区卫计局发文成立奉化区慢性阻塞性肺疾病防治临床指导中心，挂牌单位为区人民医院。中心负责做好全区慢性阻塞性肺疾病防治的临床业务培训、基层指导、考核评估、适宜技术推广等工作。由于临床指导的成立，形成了以区疾控中心和区慢性阻塞性肺疾病防治临床指导中心为技术核心，各社区卫生服务中心为枢纽，全科医疗工作团队为网底的慢性病监测与综合防控体系，为全区慢性阻塞性肺疾病监测的开展打下了坚实的基础。

完善流程、确保监测工作质量  为确保慢性阻塞性肺疾病监测工作质量，区疾控中心和区慢性阻塞性肺疾病防治临床指导中心制定了慢性阻塞性肺疾病筛查流程，慢性阻塞性肺疾病由各社区卫生服务中心进行初筛，发现肺功能异常符合转诊标准的由各社区转诊到区人民医院，由区人民医院时行确诊与治疗，确诊病例由区人民医院通过宁波市慢性病协同管理系统中的慢阻肺报告模块进行网络上报。

配备药物，病人实现同质化管理   完善各社区卫生服务中心慢性阻塞性肺疾病的治疗药物配备，做到区人民医院有的药物，各社区卫生服务中心也有。同时区慢性阻塞性肺疾病防治临床指导中心加强病人同质化管理业务培训。对于确诊的慢性阻塞性肺疾病病人，由区人民医院进行治疗，病情稳定后下转到相应的社区卫生服务中心进行同质化治疗与管理。

三、  成效

形成了以区疾控中心和区慢性阻塞性肺疾病防治临床指导中心为技术核心，各社区卫生服务中心为枢纽，全科医疗工作团队为网底的慢性病监测与综合防控体系，实现了慢性阻塞性肺疾病发病监测，完善了慢性病监测体系，在慢性阻塞性肺疾病防治工作上初步建立了医防整合的工作模式。

四、思考

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性病，其疾病负担较重，但目前无论是国家层面还是省级层面均未明确提出慢性阻塞性肺疾病防控的具体工作要求。我区结合国家慢性病综合防控示范区创建的契机，通过基层单位配备简易肺功能机、建立慢阻肺临床指导中心、明确慢阻肺监测工作流程，进行慢阻肺病人同质化管理等措施来做好慢性阻塞性肺疾病的发病监测与病人管理工作。这对于做好我区慢性阻塞性肺疾病的防控工作，提高人民群众的健康水平具有积极的意义，是较适合推广的慢性病防治和管理模式。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编