一、 背景 当今世界，人口不断增长且日益老龄化。寿命的延长、生活方式的改变，使得越来越多的人伴随着慢性疾病而生活。慢性疾病，也叫非传染性疾病，其中心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病这四类慢性疾病导致的死亡占了82%。 根据世界卫生组织2014年全球非传染性疾病资料，非传染性疾病导致的死亡人数正在上升，占2012年死亡总人数5600万的68%。慢性疾病高发使得医疗系统承受着巨大的压力，甚者阻碍国家的经济增长和发展。世界各国正在艰难地应对慢性疾病带来的挑战。 在中国，在老龄化和城市化的背景下，慢性病高发的势头越来越明显。根据2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》, 2012年全国居民慢性病造成的死亡占总死亡人数的86.6%，心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%。慢性疾病高发，已经给医疗和社会保障体系带来巨大的挑战，而对慢病的良好控制和对适龄劳动人口的健康改善也将带来经济方面的效益。慈林医院在原来的社区慢性病管理基础上，整合卫生资源，探索新的防控手段。 二、做法与内容 在国家分级诊疗的大背景下，中国的医疗改革也在逐步从医院为核心转向为以病人医疗质量为核心的系统化预防和治疗，慈林医院慢性病管理也将探索先行，依托辖区建立的UCC诊所，与本院共享病人病历，为慢性病人提供长期的用药指导、预警宣教、辅助治疗等等，充分发挥社区力量，积极加强社区行动，探索慢性病防控策略、措施和长效管理模式。慈林医院的首家UCC快捷诊所宽敞明亮，诊室一对一问诊进行微体检，治疗室和理疗室可开展简单的应急救护和常见病、慢性病的辅助治疗，药房的用药目录和三级医院保持统一，大幅度增加了用药品种，满足了广大慢性病患者的用药需求，方便用药。UCC快捷诊所通过与总院的联动医疗，将专家资源、信息技术及医疗技术共享，辐射至社区，通过医疗与互联网信息对接，联村护士将UCC诊所对高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统相关诊断数据建立在居民电子健康档案，实施“记录一生、管理一生、服务一生”医疗卫生管理模式，并可以主动进行生活方式干预。同时诊所医生可以全面了解慢性病人的基本信息，包括既往史、家族史、过敏史、用药史、手术史等，病人的血压、血糖、心率、体温等，及时掌握慢性病人病情的动态变化，有利于对慢性病人病情的观察、诊断及治疗，提高医疗的安全性，进而提升居民的满意度。同时UCC诊所对慢性病人的双向转诊能够合理地运用卫生医疗资源。例如，一高血压患者，因老龄化和不健康生活方式，在UCC门诊做常规检查时，病情严重，有中风现象，那么UCC门诊医生可以立即联系医院卒中急救中心进行住院治疗，使病情能够很快得到良好的控制，等到病情好转稳定，可以继续诊所康复治疗。 UCC快捷诊所以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，实现“基层首诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，将慢病管理系统变得更完善，将居民健康主动管理起来，同时医院各科专家轮班UCC门诊，作为家庭医生的他们真正为辖区居民服务，不仅使居民享受挂号免费服务，还可以使居民都享有自己的私人医生，享受“看病不排队，随时随地都能与医生聊天，而且不用去医院就近在UCC诊所也可以享受大牌专家的诊疗服务。慢性病人更是享受定制的个性化健康管理方案，享受所有三级医院的用药目录，享受最高报销比例，真正的方面与实惠。医院的联村护士也定期对病人进行随访，指导病人正确的生活方式及合理用药，提供上门量血压、测血糖等服务。医院借UCC快捷门诊辅导居民开展慢病自我管理，宣传各种慢病防控的健康教育知识，深刻了解健康生活饮食管理，平衡膳食，少油少盐，戒烟限酒以及各种慢性病的主要危险因素，传播自我监测血糖血压技能，有意识地在生活中加以管理和控制体重、血压、血糖等健康干预，真正使居民做到将健康管理起来。 三、成效与产出 UCC快捷诊所、家庭医生签约、电子健康档案慢病管理通过医疗服务的分级诊疗，完善慢病管理，将优质医疗资源下沉，守望居民健康，提高慢性病人生活质量，延长生命，使慢性病人就医更加方便快捷，就近就医，改善慢性病人就医体验，加强医患互动，降低慢性病并发症发病率、慢性病死亡率，联村护士的深入上门随访、慢病自我管理小组的开展，使慢性病监测、干预以及健康教育等服务最大程度地覆盖到整个辖区的各个角落。UCC诊所及早的检出慢性病，联村团队及时地健康干预，有效缓解了慢性病的发生，定期在UCC诊所举办慢性病健康宣教活动，让患者现身说法，相互激励、分享信息，共同督促健康和疾病管理，增加健康素养相关知识，加强医患联系，并让患者直接参与疾病的管理，提高依从性，自觉控制饮食，加强锻炼，戒烟限酒，少盐少油，降低血压和血糖，真切感受到科学就在身边，从而增强战胜疾病的信心，同时对于降低医疗费用，减轻家庭及社会负担，提高医疗服务质量有积极促进作用。 在积极的政策环境下，在医院各方配合下，对慢性病人的预防、控制和管理成效明显，以基层为中心推进慢病管理工作，注重慢病的早期健康预防，关注慢病的整个阶段，强调医疗服务分级诊疗，分工合作，医联互动，保证患者得到快速便捷且连续性服务，对紧急病患快速优质诊疗，对康复病患提高持续性管理和指导服务，方便就医，同时提高患者自身的健康素养技能，最好从健康管理开始，控制危险因素，降低发病，提升患者行动能力和提高生活质量，降低病残、病死。UCC诊所医生团队要以过人的专业技能，良好的健康素养，紧密的医患联系帮助居民及时对健康信息做出正确判断和处理，并切实改变行为方式，从源头上远离疾病，预防和减少慢病的发生。 四、可总结推广经验和思考 慢性病管理应该是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式。慈林医院通过UCC门诊和总院的分级医联互动，家庭医生团队的切实基层服务，通过联村护士血压、血糖的上门监测以及健康宣教服务，通过居民健康档案的动态管理，通过增强居民的健康意识，改变生活习惯、饮食结构，慢性病管理效果大幅提升。 但是随着信息技术的快速发展，可以尽量将适宜的信息技术应用到慢性病管理领域，例如一些移动医疗监测，为慢病患者提供关于慢性病管理方面的相关知识，培养慢性病患者自主监测、互相监测的意识，重点管理慢性病患者饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、疲劳程度、心理变化、疾病病程等因素，逐步控制慢性病的发生、发展，延缓慢性病并发症的发展，显著提高慢性病的管理水平。