随着老龄化时代的到来，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病治疗费用给患者家庭带来沉重压力，以及精神压力。因此，慢性病管理工作意义重大，政府、卫生部门、社区医院应齐心协力控制慢性病的发生发展，促进居民健康，使社会和谐发展。

　　在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上，永城市人民医院赵焕东教授作了题为“双管齐下——县域慢病管理模式的探索”的演讲，对永城市人民医院的慢病管理经验进行了详细介绍。

　　持续推进慢性病防、治、管融合发展

　　《“健康中国2030”规划纲要》推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合；规范和推动“互联网+健康医疗”服务，持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的国民健康信息服务。

　　党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，坚持问题和需求双导向，最大限度降低健康危险因素，深化“互联网+健康医疗”服务，促进和规范健康医疗大数据应用。2017年1月22日国务院下达的《中国慢性病中长期规划（2017-2025年）》。

△永城市人民医院赵焕东教授

　　永城市人民医院作为现代化综合性二级甲等医院，设有胸痛中心、脑卒中防治中心、急救创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心，临床科室60个，省级重点专科2个（心血管内科、血液科）。

　　探索慢病管理新思路

　　创建一流医院的战略目标。完成学科与专家两大品牌建设，提升医疗服务质量，建设区域医疗中心，提升辐射能力。

　　互联网+医疗健康。一方面利用院内信息化系统，加强院内慢病管理。另一方面利用区域健康信息平台，与乡镇卫生医疗机构形成慢病防治网络，构建区域内多种慢性的综合管理。

　　延伸慢病管理范围。对高危人员和健康人群分级管理，将管理的关口前移，促进区域内居民的疾病与健康管理意识。

　　信息化平台建设成果显著

　　实现县乡诊疗同质化：与全市乡镇卫生院、诊所建立区域网络静态和动态心电平台。设立网络心电会诊中心，确保24小时监测心电图动态变化和对静态心电图的诊断。

　　院内所有临床科室配备云心电，检查后同步上传网络心电会诊中心。

　　区域内慢病网络平台：与基层医疗机构依靠基本公卫系统互联，建立县乡两级信息共享平台，为基层医院提供高血压、糖尿病的诊疗技术支撑，集中管理高血压、糖尿病基本数据，监测两病的控制达标率，目前已经管理3家乡镇医院，管理居民总数3000余人，控制达标率达50%。

　　院内慢病随访平台：院内智慧化高血压诊疗中心通过建立高血压患者健康档案，利用蓝牙血压计监测患者家庭自测血压，对患者进行长期的随访，提高院内诊治高血压患者的控制达标率，目前管理居民400余人，控制达标率达74.3%。

　　慢病管理的目标与期望

　　工作目标

　　组建慢病管理中心；搭建慢病管平台理；优化医院服务水平；构建县域慢病管理体系。

　　探索永城市慢病防治模式：

　　基于已有的国家基本公共卫生服务项团队，依托我院慢病中心与我院专科医师联合诊治的防治模式；

　　依靠信息化平台对慢病患者进行全病程管理；

　　社区慢病防治应采用“全人群”和“高危人群”相结合的策略；

　　采用适合基层医疗机构特点的高效慢病管理路径；

　　通过电子设备，自动采集与管理系统收集真实、有效数据，提升慢病的管理效率与能力。

　　期望

　　慢病管理是通过信息化平台的建设完成慢病规划目标，降低永城市居民因慢性病导致的过早死亡率，降低加入慢病管理人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率。

　　通过有效控制慢性病危险因素，实现永城居民全生命周期健康管理，逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。