谈“磨”不必色变，但要重视！

　　体检查出磨玻璃结节很可能是肺癌?!!张女士跑了好几家医院，做了好几次胸部CT检查，医生给出的方案都是随访。然而，她却不能安心，唯恐这个结节是不好的东西，治疗晚了会发生转移，威胁生命。

　　查出“磨玻璃结节”到底要紧吗？

　　谈“磨”不必色变，但要重视！

磨玻璃结节并非都是恶性的

　　肺磨玻璃结节是一种影像学的客观表述，因其在胸部CT上表现为云雾状的圆形或不规则病灶，类似半透明玻璃而得名。其实质是肺泡腔充气程度改变，导致局灶性的密度增高，而病变密度还不足以掩盖其中走行的血管和支气管纹理。

　　随着健康体检中胸部CT检查的普及，被查出肺结节的患者越来越多。而磨玻璃结节因恶变率相对较高，而令众多患者谈“磨”色变，引发过度焦虑与恐慌，进而导致过度治疗。实际上，网传磨玻璃结节可能是肺癌的说法不准确，谈“磨”色变也是不可取的。

　　肺部磨玻璃结节存在良、恶性之分，其病理基础是肺泡隔增厚，或部分肺泡腔充满液体、细胞、组织碎片。除早期肺癌外，肺部炎症、局灶性间质纤维化、出血或炭末沉积等良性病变亦可表现为磨玻璃结节。

　　“变坏”的磨玻璃结节，根据其病理和渐进性生长过程，可以分为浸润前阶段(包括不典型腺瘤样增生和原位癌)和浸润阶段(微浸润腺癌和浸润性腺癌)。

参照“分级系统”，初判结节性质

　　判断肺结节性质的“金标准”是通过手术将结节切除后进行病理学检查。有经验的医生可以通过影像学对肺磨玻璃结节的性质进行初步判断。根据胸部 CT 影像，肺磨玻璃结节可分为无实性成分的纯磨玻璃结节(图3-1)和包含实性成分的混合型磨玻璃结节(图 3-2)。评判肺磨玻璃结节的“好坏”，有客观标准。美国放射学会提出肺结节影像学Lung-RADS分级系统，以下是关于磨玻璃结节的部分：

　　1 级(阴性，恶性概率 <1%)：CT未发现，或确定为良性。

　　2 级(良性表现或良性生物学行为，恶性概率 <1%)：新发混合型磨玻璃结节总直径<6毫米;纯磨玻璃结节直径<30毫米，或≥30毫米且无变化或缓慢生长;3级或4级结节超过3个月无变化。

　　3 级(可能良性结节，恶性概率为1%～2%)：混合型磨玻璃结节总直径≥ 6 毫米，其中实性成分<6毫米，或新发结节总直径<6毫米;纯磨玻璃结节≥ 30毫米或新发。

　　4A 级(可疑恶性，恶性概率为5%～15%)：混合型磨玻璃结节总直径≥ 6 毫米，其中实性成分≥6毫米，但<8毫米;新发或实性成分增长<4毫米。

　　4B 级(可疑恶性，恶性概率>15%)：混合型磨玻璃结节，实性成分≥8毫米，或新发、实性成分增长≥4毫米。

　　4X 级(可疑恶性，恶性概率 >15%)：有额外特征的3级或4级结节，或影像学显示增加恶性倾向的结节。

磨玻璃结节就算是癌，也是一种“懒癌”

　　磨玻璃结节在20世纪90年代起被发现是肺腺癌的早期表现之一。不过，已有多项研究证实，具有磨玻璃表现的肺癌患者预后较好。在2018年美国临床肿瘤学年会上报道的日本JC0G0804研究结果显示, 在磨玻璃比例超过75%的直径2厘米以下肺癌中，亚肺叶切除后的5 年无复发，生存率高达99.7%。

　　同时，越来越多的研究也证实，磨玻璃结节发展缓慢，绝大部分纯磨玻璃结节在长达数年的观察期内能保持稳定。在一项包含439个直径≤5毫米的纯磨玻璃结节的研究中，经过5年以上的随访，只有45个(10.3%)结节増大，且只有4个(0.9%)发展成腺癌(2个微浸润腺癌，2个浸润性腺癌)，而这4例腺癌病例岀现实性成分的平均时间是3.6年。在另一项包含2392例纯磨玻璃结节(998例直径≥6毫米)的研究中，共确诊73例腺癌，从发现到治疗的平均时间为19个月;其中，22例纯磨玻璃结节发展为部分实性磨玻璃样结节的平均时间是25个月，经过平均78个月的随访, 术后生存率仍为100%。日本的一项包含1046例纯磨玻璃结节的研究中，只有69例(6.6%)在4.3±2.5年的观察中 发展为混合型磨玻璃结节。

　　由此可见，以磨玻璃结节为表现的肺腺展缓慢，进展比例低，是一种“懒癌”，患者不需要急于手术治疗。在临床工作中，很大一部分磨玻璃结节经过长时间的随访观察，病灶没有明显进展，且经临床观察及查阅目前的文献，也从未有磨玻璃结节在随访过程中发生快速进展的情况，更不用说发生转移了。

　　Tips：由此可见，肺磨玻璃结节实性成分的有无、大小和变化，是需要重点关注的。对具体的结节，可以根据分级标准对号入座，等级越高，恶性的概率越大。

　　体检报告提示肺内有磨玻璃结节者不要惊慌，也不要急于手术干预，宜在一个“窗口期”后复查胸部 CT。一般地说，纯磨玻璃结节宜在6〜12个月进行首 次随访，混合型磨玻璃结节宜在3〜6个月时进行首 次随访。

　　作者：王群  复旦大学附属中山医院胸外科教授