缘　起

　　2007年至今，我在社区从事一线慢病管理工作已11年有余。11年的慢病管理工作让我从当初对慢病管理感到困惑,再到现在对慢病管理拥有坚定不移的信念、信心和梦想。

　　作为一名护士，在社区医院能有所作为，我感到无比幸福!

　　医院进修感悟慢病管理

　　提及我对慢病管理的热情，首先我要感谢 2012年，我在杭州老年病医院进修的那半年。

　　我所在的病区收的大部分都是慢性病伴有严重并发症的失能病人。53张床位，天天住满。医生护士都很辛苦。我们的任务就是让那些病人活着。但是病人的生命质量指数很低。

　　看到病人的生存状况，我很同情。他们有求生的欲望，但是改变不了宿命。

　　失能是很残忍的字眼。

　　每当上早班的路上，上天有好生之德的念想就会蹦出来，于是白天就拼命去照护病人。下了前夜班，守门大伯开门的时候，猛吸几口新鲜空气，逃离监狱的感觉。

　　那段经历，是我的人生财富。由此，对于健康，对于失能，有了刻骨铭心的感受。回到社区医院，我认识到慢病管理工作的意义。

　　上医不治已病治未病

　　上医不治已病治未病。我坚定了我的梦想：让我所管辖的居民因我而存在，因我而健康。选择做一个简单善良的人，探索慢病管理之路，孜孜不倦，锲而不舍，持之以恒。

　　回到慢病管理岗位后，我仔细观察了慢病社区卫生服务信息系统，条例清晰，内容也很全面。只要我们按着系统一步步脚踏实地去做，就能很好地完成政府对我们的考核。我认为这是最基本，最简单的要求，回报就是我们能准确收集到慢性病人的信息，熟悉病人。

　　政府给了我们完善的系统，给我们工作提供了最大的方便。

　　我们不得不承认，尽管我们努力地在做慢病工作，慢病防治的形势仍然不容乐观。

　　高血压病管理心得

　　就高血压而言，患者患病知晓率不到40%，患病管理率仅约1/4，管理人群服药依从率约60%，血压控制率约50%。全国40岁以上成人高血压年发病率约3%，脑卒中至少700万。

　　我国每5个成人中至少有1人患高血压病。慢病给个人，家庭及社会造成了沉重的经济负担。有人认为慢病管理工作任务繁重，考核指标高，专项资金较少，管理未见成效。难免部分慢病管理人员存在浑水摸鱼，滥竽充数，应付考核的现象。

　　慢病问题是国际难题，现在没做好不代表没有办法去做好!既然是必须要走的路，坚定不移地走下去，总有一天我们的慢病管理工作能够突破瓶颈，让政府和百姓满意。

　　我在平时工作中比较注重融入中医适宜技术方面的宣教。我所管辖的社区里有一部分高血压患者比较排斥服用降压药，认为吃上就要终身服药。有部分患者则过分依赖药品，对生活方式的调节重要性却很漠视，缺乏改变生活方式的信心和能力。

　　对于一级高血压及血压处于正常高值相对安全的病人，除去一般戒烟，饮食，运动指导我教他们进行穴位按摩，如耳后降压沟，中府，太冲，太溪等穴。

　　实践表明:一般人群半个月就能看到效果，坚持2个月左右高低压分别可以降压10个单位左右。我们社区现有十多位居民坚持通过穴位按摩，一年多时间，达到平稳降压，不用服药达到治疗目的。

　　中医药适宜技术在高血压防治方面安全，有效，居民认可度高，在慢病管理工作中应该提倡。

　　二级及以上高血压病人应提倡规律服药平稳降压，达到预防发生严重并发症的目的。我们社区有位55岁男性病人，每次来卫生站脸都潮红，测量血压都达到160/110mmHg,规律服药。他每次都以想不通的眼神问我，奇怪，我吃药的嘛，天天吃的嘛，这怎么就降不下来呢。我说，你是不是夜里没有睡好觉。然后他告诉我说，每天夜班，做保安，白天也做保安，但身体感觉还好的嘛。

　　我很震撼!在杭州，相对富足的郊区居民，他们不缺钱，不缺诊治，缺的是预防慢病的知识，以及改变不良行为生活习惯的能力。我们慢病管理工作者这时候就需要观察细致，找出最根本的慢病相关危险因素，必要的时候上门进行生活跟踪，观察居民生活，心理情况。

　　2014年开始，杭州开展居民医养护一体化签约服务。我们将慢病患者或者有慢病倾向的家庭签约进来，进行系统管理。政策的支持，就是我们实现慢病管理梦想的坚强后盾。

　　健康管理三部曲

　　其中，健康管理有三部曲：

　　一、了解和掌握你的健康，健康状况的检测和信息收集。

　　二、关心和评价你的健康，健康风险的评估和健康评价。

　　三、改善和促进你的健康，健康危险因素的干预和健康促进。

　　其中干预是关键，促进则是目的。目前的慢病管理第一步和第二步都做了，但干预没有做好，缺乏良好完善的干预适宜技术，缺乏训练有素的慢病管理人才。

　　我的慢病管理规划

　　我的慢病管理梦想之路逐渐清晰：

　　1．依托政策的引导，社区卫生服务系统的管理模式，脚踏实地做好慢病管理工作。

　　2．发挥健康管理师所学健康教育干预方法，运用”知信行”健康相关行为改变模式达到真正实现健康促进的目的。

　　3．宣扬中医治未病的理念，运用中医适宜技术防病控病治病。

　　4．寻找合作伙伴，和社区工作人员共同打造健康社区。

　　孜孜不倦，锲而不舍，持之以恒，不断学习和实践，大家一起努力，相信能改善慢病管理的现状，突破瓶颈，实现梦想。

　　　本文来源　慢病界约稿

　　　感谢　杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心石塘卫生站 　王永雅　供稿