飞驰的G672 次高铁上，一幕惊心动魄的生死大营救真实上演——一名男子突发心肌梗死，生命垂危。幸运的是，著名心血管病专家胡大一教授也在列车上，临危之际出手相救……令人深思的是，该男子在9 年前35 岁时就发生了第一次急性心肌梗死，并接受了冠状动脉支架植入治疗。但之后认为万事大吉，自行停服药物，缺乏长期心脏康复与慢性病管理，并且继续吸烟、体重超重却不运动，导致再次发生急性心肌梗死。如果进行完善的心脏康复和慢病防控全程管理，该患者的第一次心肌梗死很可能被预防!第二次心肌梗死也很可能不发生!这个患者的治疗经历深刻地反映了一个

　　山西省心血管病医院    供稿

　　飞驰的G672 次高铁上，一幕惊心动魄的生死大营救真实上演——一名男子突发心肌梗死，生命垂危。幸运的是，著名心血管病专家胡大一教授也在列车上，临危之际出手相救……令人深思的是，该男子在9 年前35 岁时就发生了第一次急性心肌梗死，并接受了冠状动脉支架植入治疗。但之后认为万事大吉，自行停服药物，缺乏长期心脏康复与慢性病管理，并且继续吸烟、体重超重却不运动，导致再次发生急性心肌梗死。如果进行完善的心脏康复和慢病防控全程管理，该患者的第一次心肌梗死很可能被预防!第二次心肌梗死也很可能不发生!这个患者的治疗经历深刻地反映了一个问题：建立符合中国国情的心脏康复慢病管理网络是慢病全程防控的关键策略之一。

　　《中国心血管病报告2015》指出，中国心血管病死亡率仍高居居民疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病。全国每死亡5人，就有2人是死于心血管病。心脏康复主要是针对心血管病患者和高危人群，通过康复评估、运动疗法、饮食疗法、心理疗法、生活方式改善、服药指导、定期监测和健康指导等一级、二级、三级预防医学措施的综合应用，全面改善患者心脏功能和疾病预后，可预防心血管病的再发生。

　　国内外研究揭示心脏康复意义深远：①可使患者5 年病死率减少2l%～ 34%;②可降低对心脏病患者的生理和心理影响，全面改善患者功能和预后;③可降低再梗死和猝死的风险;④可降低医疗费用;⑤可促进慢性病医患互动模式;⑥可提高患者慢性病管理的依从性和满意度。山西省心血管病医院突破传统医院运行模式，组建心脏康复学科，开展了心血管康复/ 二级预防的全面干预模式和“医疗- 预防一体化”的慢性病管理实践。

　　一、探索与实践

　　自2012 年以来，山西省心血管病医院作为全国心脏康复培训基地，在全国专家的指导下，经过不断探索形成了“山西心脏康复”模式。

　　突破传统架构组建心脏康复学科

　　该院心内科是“国家临床重点专科”，其心导管室是国家卫生计生委冠心病和心律失常介入诊疗培训基地。为积极应对当前心血管病预防、治疗与康复脱节的局面，医院领导高度重视心脏康复，着力将慢病管理落实于患者诊疗中，在政策、资金、场地、设备、人员等方面保障心脏康复工作的顺利开展，组建了心脏康复学科。

　　探索“医疗-预防一体化”的心脏康复慢病管理模式

　　心脏康复中心借鉴国际国内心脏康复指南，从慢病干预的最佳时间点着手，给予心血管病患者和高危人群精准化的药物处方、运动处方、心理处方、戒烟处方和营养处方(简称“五大处方”)进行I 期康复;并通过远程慢病管理平台，逐步实现社区和家庭的II、III 期康复。由三级医院示范带动使心脏康复通过“医院- 社区-家庭”将“医疗- 预防一体化”的心血管康复/ 二级预防模式贯穿于患者综合防控管理中，为心血管病患者从急症救治到心脏康复/二级预防提供了全面的管理医疗服务。

　　创新心脏康复流程和模式

　　心脏康复应用“五大处方”全面综合干预，实施I、II、III 期心血管康复/ 二级预防的“医院- 社区- 家庭”全程管理。建立心脏康复工作流程、患者康复评估流程、康复评估安全质控规范和制度，明确医院、社区及患者职责，全面保障医疗安全和服务质量。 开展以患者为中心的全方位管理

　　患者评估：入院和门诊患者病情稳定后无明确禁忌证即进入心脏康复患者筛查调整方案、心理干预流程。对患者既往史、本次发病情况、心血管危险因素、生活方式和运动习惯及辅助检查(如心脏彩超、生化检测、B 型钠尿肽等)结果进行综合评定和危险分层，制定患者的心理、戒烟、营养、运动、药物等个体化精准康复治疗方案。

　　用药管理：给予心血管病患者个体化药物治疗，必要时由临床药师为患者解读药物的使用方法及不良反应，进行长期循证药物的血压、血脂、血糖、心率、抗栓等管理。

　　运动处方：包含心肺评估和运动治疗两个方面。制定实施三级安

　　全筛查质控流程，评价心脏功能和运动耐量，明确相应药物的剂量，并评估患者心脏事件风险，为运动康复的实施进行危险分层，制定运动处方( 包括类型、强度、时间、频率等)，并给予患者日常生活的指导。

　　双心治疗：心血管病患者多伴有心理问题，“双心”即指患者需同时诊疗两种“心病”(心血管病和心理疾患)。心理治疗师根据双心治疗流程，应用心理评估量表对患者进行筛查。量表评分值的高低反映患者病情症状的轻重，对评分值较低的患者采用集体心理辅导，对评分值较高的患者采用一对一的心理干预，对评分值更高病情较重的患者给予药物干预等多种治疗模式，双心合治有利于提高心血管病的治疗效果。

　　戒烟管理：吸烟是心血管病的重要危险因素之一，戒烟管理是心脏康复的重要内容。对吸烟患者进行询问(ask)、建议(advice)、评估(assess)、帮助(assist)和随访(arrange follow-up)的“5A”戒烟干预。应用尼古丁依赖量表筛查，根据评分为患者制定个体化的戒烟计划，必要时辅助处方戒烟药物，并进行电话随访干预，整个过程需要家属配合管理，以降低患者的复吸率。

　　营养处方：专职营养师对患者进行细化的营养状况评估，以患者家庭为单位进行营养健康干预，制订个体化的营养治疗方案。

　　健康教育：进入康复流程的患者均参加健教课程并加入心脏康复患者俱乐部微信群，进行交流、学习、咨询，将心脏康复知识、技能、服务融入患者日常生活中，让心脏康复相关的预防控制观念及措施实施始于医院，贯穿于门诊、社区和家庭。

　　移动远程指导：应用全国心肺康复大数据平台、移动穿戴式康复监测技术、互联网医疗APP、心脏康复微信平台及远程慢性病管理随访平台，使慢性病防治更便捷和普及，帮助患者持续学习心脏康复的自我管理方法和技能。

　　联动式全程管理：患者在上级医院住院期间的心脏康复均为I 期康复，由上级医院根据患者出院情况制定精准化的五个处方上传到云数据传输平台或由患者携带，依托移动互联网慢性病管理平台，对口基层医生或家庭医生通过互联网平台可及时与上级转诊医院和患者进行多层次互动医疗，共享“三级医院- 二级医院- 社区诊所- 患者家庭”的云数据平台资源，依据平台上患者处方指导患者进行持续的II、III 期康复治疗和终身全程慢病管理，促进心血管病全程康复/ 二级预防在分级诊疗中发挥优势作用。

　　心脏康复始于医院，贯穿于患者整个疾病管理中。医联体通过分级诊疗，以不同的形式在门诊、社区、家庭进行长期的心血管病管理，最终改善患者预后，提高生活质量，帮助其更好地回归社会和家庭。成绩与效果推动心血管病全程管理规范化 、精准化心脏康复“五大处方”在心血管病急性期治疗中得到了广泛应用，是整合医学的重要组成部分，同时也是慢性病管理非常有效而全面的适宜技术。以患者为中心，全面全程、精准规范的心血管病生活方式和药物干预，改变了当前缺乏心脏康复/ 二级预防防控保障的局面，并可复制到其他慢性病的管理中。

　　(待续)