基本公共卫生服务项目实施以来，象山县在宁波市中常年位于较落后梯队；主要原因是全县多家单位对公共卫生工作重视程度不够，慢性病防控工作人员少、流动性大、学历较低，全县慢性病防控工作基础较差，同时，17家卫生院承担10万慢性病患者的随访管理工作，按要求随访人次数47万人次，且地域分布广、工作难度高。面对此现状，县卫计局和疾控中心一直在积极努力，着力提高公共卫生重视度，提升慢性病防控工作。

浙江省宁波市象山县疾病预防控制中心  薛金玉、章国裕

一、    实施背景

象山县位于浙江东部沿海，宁波的南翼，三面环海，一路穿陆。陆域面积1175平方公里，辖有10镇5乡3个街道，常住人口52.4万人，实际管辖人口65万。2016年慢性病导致死亡占我县总死亡人数的82%，居民重大慢病过早死亡率达到了13%，对全县居民的健康和生命构成严重威胁，因此慢性病防控形势刻不容缓。

基本公共卫生服务项目实施以来，象山县在宁波市中常年位于较落后梯队；主要原因是全县多家单位对公共卫生工作重视程度不够，慢性病防控工作人员少、流动性大、学历较低，全县慢性病防控工作基础较差，同时，17家卫生院承担10万慢性病患者的随访管理工作，按要求随访人次数47万人次，且地域分布广、工作难度高。面对此现状，县卫计局和疾控中心一直在积极努力，着力提高公共卫生重视度，提升慢性病防控工作。

二、主要做法

 (一)抓准“三个契机”，实行“三个转变”。

巧借换届，大力推进“医防整合”。

2015年，我县卫计局领导班子成员换届，卫计局紧抓契机，贯彻落实医防整合措施，疾控中心一把手由台胞医院一把手担任；原疾控中心一把手到县级综合医院担任公共卫生分管领导，象山县基本公共卫生服务项目借此拉开了质量改善、提高的帷幕。

借势创建，数量、质量并举。

2016年，象山县借创建浙江省慢性病综合防控示范区的契机，通过梳理象山县慢性病防控工作团队力量、狠抓慢性病综合防控工作数量、进一步提高慢性病防控质量，于11月顺利成为浙江省慢性病综合防控示范区。

通力合作，实现质量飞跃。

2017年5月，象山县代表浙江接受国家基本公共卫生服务项目考核。借此机会，在县卫计局领导的大力支持下，县疾控中心一把手会同疾控中心所有力量，参考其他区县的经验教训，全面细致的梳理基本公共卫生服务项目中慢性病防控存在的问题，在原有的工作上大力整改，最终代表浙江省取得了全国第二名的成绩。此后，象山县修订基卫项目慢性病部分考核细则，并注重问题整改，并进行季度考核和督导。

通过短短3年时间，全县卫计局积极推进医防整合，紧抓国考契机，着力提高公共卫生重视度，最终实现了“三个转变”：

从“以经济利益为导向”向“以社会效益为导向”转变。

基本公共卫生服务项目不仅有经费补助，同时项目落实较好可有效提升居民满意度，间接提升医院效益。

从“以基本医疗为重心”向“以医防整合为方向”转变。

将公共卫生部分年度目标考核分值增加20%，与医政部分比例相近。

从“限于被动局面”向“主动突破成为主流”转变。

过去各卫生院都是被动接受考核，被动指导，各卫生院仅靠社区办医生进行随访管理；目前转变为全院共同参与，推行诊间随访，成立责任团队，开展分级管理，积极入村走访入户，大力推行家庭医生签约责任制等。

（二）因势而谋，探索团队化作战模式

象山县地域广阔，18个乡镇、街道共有17家卫生院、6家县级医院负责服务辖区529个行政村/社区居民的健康需求。鉴于慢性病综合防控任务艰巨，专业技术人员相对较少，象山县慢性病综合防控探索了3种团队化作战模式：

一是实施“一中心四片区”管理”模式。

以疾控中心为指导单位，按照地理方位进行划分四个片区，促进片区内人力资源、技术力量互相融合、互联互通，慢性病防控经验等优势得到进一步发挥，缩小片区内医疗机构间的技术差距。

二是开展“1+1+1”技术督导。

县疾控中心牵头成立了慢性病综合防控指导技术团队，开启“1+1+1”技术督导模式：（1）“1+1”结队：2家卫生院随机组队，组成技术考核督导组；（2）“1+1”模式：1队全面指导、1队实施考核；（3）“1+1”交流：1次考核+1次会议/培训，督促管理质量提高。

三是大力推进“临床+公卫”服务形式。

（1）下乡巡诊：由公卫医师收集居民、村民医疗需求，组织相关科室临床医师参与，提升面访专业性；（2）日常门诊：推行临床医师诊间随访，公卫医师根据各项技术要求对随访质量进行把关，定期筛查反馈，促进修改，同时提高随访真实性和规范性；（3）家庭医生签约：签约医生主导用心为居民提供医疗服务，公卫医师收集居民个人身心健康问题，开展个性化健康教育，实现个性化服务，逐步推进基本医疗与基本公卫融合。

(三) 杠杆撬动，绩效管理实现“精准化”

慢性病管理是基本公共卫生服务项目的重要内容之一，也是目前我国基本公共卫生服务项目考核占比最高的病种，慢性病部分的管理质量对整个项目的考核具有举足轻重的作用。因此，通过对慢性病部分绩效管理对撬动整个项目的质量具有重要意义。

一是以项目资金为杠杆，充分发挥调节作用。

优化项目经费绩效分配方案，以考核排名为依据，扩大奖惩刺激幅度。积极推行“多劳多得、优劳优酬”，“定价量化、按项分配、奖优罚劣”的经费分配原则，打破“以人口为基数、按人均平摊经费”的平均主义和大锅饭规则。以项目落实的工作数量和服务质量作为项目经费分配的依据，打造基本公共卫生服务项目的“新常态”。全县基本公共卫生服务项目补助经费由基础运行经费、定性工作经费、量化工作经费三部分组成。

二是以阶段性拨款为手段，精细测算项目实效。

（1）调整三部分项目经费拨付办法与时段，实现项目实施全程监控。年初预拨一定数额的基础运行经费用于各乡镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）日常服务项目的开展；年末时根据考核成绩进行量化拨付项目经费。（2）测算量化、定性工作补助金额。根据服务项目数量×补助标准×项目真实有效百分比来确定量化工作的补助金额，全年拨付量化工作经费244.8万元，最高补助49.5万元，最低补助付5.0万元（日常、年末分别占30%、70%），以补助标准×服务人口×考核得分来确定定性工作的补助金额，全年拨付定性工作经费1366.5万元，最高补助257.2万元，最低补助33.7万元。

三是以考核排名为依据，扩大奖惩刺激幅度。

根据全年基本公共卫生服务项目绩效考核得分进行排名，对排名后三名单位按服务人口的3%予以扣减项目补助经费，依次扣罚金额为17051元、26697元、17297元，扣减经费全部用于奖励排名前三名的单位，依次奖励21132元、22640元、17273元。经多重绩效分配，2016年足额拨付公共卫生专项资金3006.9万元，全县基本公共卫生服务经费人均59.74元，最高乡镇人均63.34元，最低乡镇人均54.82元。

三、取得的成效

（一）    服务理念实现了重大转变。

经过3年的医防整合，我县各卫生院对公共卫生及慢性病防控重视度明显提升。全县各卫生院氛围从“被动”转向“主动”：一改被动培训模式，全县各责任医生均积极开展业务知识学习，并开启纵向求指导和横向取经模式。

（二）打造出一支慢性病防控专业技术团队。

工作新模式实施一年来，有力的促进了我县学习型队伍建设，大幅度提高了各卫生院相关工作人员的业务能力，充分认识到自身的不足和优点所在，为扬长避短奠定基础，成功打造出一支技术过硬的慢性病综合防控队伍。

（三）慢性病综合防治工作质量实现了质的飞跃。

从以前的落后挨批，到2017年取得了三个大满贯（5月份国家基本公共卫生服务项目考核慢性病得分大满贯、12月份宁波市基本公共卫生服务项目考核慢性病得分大满贯、宁波市疾控系统考核慢性病得分大满贯）。

四、下一步工作思路

我县紧抓国家基本公共卫生服务项目考核的契机，让慢性病综合防控工作得到落实。回首过去3年象山慢性病防控工作取得的巨大进步，结合健康象山建设，未来象山县慢性病综合防控工作难度更大、任务更多、期望更高。

(一) 以考核为手段，提升基层服务能力

基本公共卫生服务项目考核是提升慢性病管理质量的有效手段，2018年我县将实行基本公共卫生慢性病服务项目考核季度制，同时坚持 “1+1+1”工作模式，以考核为手段，使各项工作模式常态化，促进慢性病的健康管理。

 (二) 深化医防整合，加强慢性病防控力度

积极推进“1+7+2”慢性病防治临床指导中心的功能，发挥县级医院专家的业务水平，指导乡镇卫生院慢性病防治工作，在“医共体”的基础上形成“健康共同体”，把“大医治未病”的理念逐渐渗透到各级医疗战线工作者的心中。

(三) 创建国家级慢性病综合防控示范区，推进部门联动共防慢性病

依托创建国家级慢性病综合防控示范区，大力推广控烟策略和健康支持环境创建，实现健康公园、健康步道、健康单位、健康餐厅等扩面提质，积极倡导健康生活方式。通过爱委会构建横向到边、纵向到底的健康教育与健康促进工作网络，落实政府搭台、专业机构唱戏、社会团体补充、群众参与的工作制度。加强与教育局、文体局、文化广播局等部门的合作，开展慢性病知识进课堂、健身防病等内容丰富形式多样的宣传教育。

来源  第九届中国慢病管理大会征文汇编