“慢病”，我们陌生而熟悉，未知而害怕，不可控而抗拒。然而随着现代医学的发展和时代的进化，我们对于“慢病”逐渐从治疗到预防，从未知到了解，从抗拒到战胜。 然而，“慢病”到底是什么呢？ 它又称“慢性非传染性疾病”或“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。比如：高血压、糖尿病、高血脂、慢性阻塞性肺疾病等等。 在第十八届五中全会提出了推进健康中国建设的战略目标，强调了“加强慢性病等重大疾病防治”对于实现健康中国建设的重要作用，国家“十三五”规划更是将慢性病综合防控上升为国家战略。可见，我国对于慢病的重视程度。随着人口增长，老龄化的趋势逐渐加重，高血压、糖尿病等慢性病不可控的情况下，我们将传统的监测手段与互联网、大数据结合，将患者及高危人群的数据更加直观的体现在一张数据曲线图上，有利于慢病的规范化管理。慢病管理是人们未来的希望。 关于慢病，我们在行动。 刚刚在桥头胡街道举行的第一届樱花节，想必大家还都历历在目吧。眠牛山的健康步道上，有着标有100米、200米、500米的路牌；有着各种有利于预防慢病的食谱；有着督促大家进行健康体检的石块；现在还有了一片片漫天飞舞的樱花，想来也是别有一番风味。此次活动也吸引了一部分老人家走出家门，边运动边欣赏美景，呼吁大家行动起来，共同预防慢病，重视自身健康。 关于慢病，医院、街道在行动。 医院推行了一系列有关于慢病的活动，比如每月一次的下村随访活动、老年人和慢性病家庭医生签约减免方案、成立村卫生室的慢病管理系统等等。医院尽最大的努力创造良好的慢病管理氛围，呼吁人们重视慢病随访和体检。 桥头胡街道作为市级慢性病管理示范区，在县疾控的指导下，以涨家溪村为试点的慢性病防控工作正在如火如荼的进行中，下面就涨家溪村的慢性病防控工作做如下汇报。 一、健全的领导机构和各级管理机构 桥头胡街道涨家溪村共有人口2010人，其中老年人335人，高血压患者203人，糖尿病56人，要扎实做好这些慢性病患者的防控工作，就必须要有强有力的领导机构和各级管理架构。 首先，涨家溪村成立了村卫生室一体化和社区卫生服务站。这一机构的成立有如下好处：①乡村医生由当地本地医生承担，这些乡村医生无论是在地理环境熟悉程度、人员情况熟悉程度，还是在人际交往等各方面，都具有无可比拟的优势，有利于慢性病患者的随访工作并且能够及时掌握患者的相关情况。②当地居民在家门口就可以很方便的知晓自己的血压、血糖情况，一旦慢性病患者出现了一些常见症状可以得到及时的解决。 其次，利用已建立的社区办责任医生团队，通过社区办责任医生对社区卫生服务站乡村医生的慢病社区综合防治工作进行督导、指导和评估和定期考核，同时对乡村医生进行慢病管理信息化数据录入的培训，来进一步完善慢病社区综合防治管理工作。 最后，由分管院长和公共卫生科科长负责制定规划和实行计划，社区办医生负责实施。 二、成立慢性病自我管理小组。 自2014年起，涨家溪村成立了慢性病自我管理小组，每年组织6次活动，对血压、血糖检测、合理用药、日常管理、科学锻炼、健康膳食、戒烟限酒都有积极的探讨。为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得更多的健康管理知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院积极组织组长和技术指导医生参加培训，为慢病管理工作的开展奠定了良好基础。慢性病自我管理小组的成立是从传统的接受医生诊疗，转向自己主动管理自身健康的一种新模式的探索。 三、成立高血压、糖尿病病友俱乐部 自成立高血压、糖尿病病友俱乐部成立以来，得到了政府的高度重视，每个季度举办一次俱乐部活动，每次为前来参加俱乐部活动的病友提供免费药物抵用券一张（价值十元），血压、血糖测量、药物登记、生活方式干预及用药指导。还曾多次邀请上级医院专家、疾控领导、当地老师前来开展健康讲座，讲座贴近生活，通俗易懂，深受广大村民欢迎。 四、建立健全的卫生网络系统 我院社区办自2015年引进金唐系统以来，将患者主动随访监测血压、血糖与门诊医生诊疗结合，使整个卫生网络系统有了一个较好的完善，社区卫生网络系统主要包括健康档案、体检管理、疾病管理、康复管理等十几大块内容，通过金唐系统可以对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化、标准化、科学化的管理。将传统的监测手段与大数据时代完美结合，不再是古老的人工书写，让医生们对于病患的病情走向一目了然。 关于慢病，全民在行动。 随着医院和街道推行的一系列活动，老年人、慢病患者及慢病高危人群开始逐渐重视起自身健康，注重低盐低脂饮食，锻炼身体，多呼吸新鲜空气，戒烟戒酒。由于糖尿病和高血压有一定的家族遗传性，对病患子女进行健康宣教，及早重视，及早预防，及早治疗。 善于总结的人，更容易去发现自身不足，去改进缺点，取其精华，去其糟粕，让慢病管理与健康管理更上一层楼。我们也许在这些方面有所欠缺，但是我们也发现了一些关于慢病方面存在的问题，并进行一系列改进措施。 我们总是在讲慢病防治，预防和治疗，预防在先，我们要先阻止疾病的发生，所以每年一次的体检是必不可少的，提前知道自己需要注意的地方，然后防止疾病的发生，将疾病扼杀在摇篮里，让村民们的老年生活得到更好的管理。然而体检工作总是很缓慢的，停滞不前的，并不如我们想象中的简单，需要村民们的配合理解，需要医生的耐心指导，需要医院和街道的支持，还需要很多很多的东西，才能更好的开展体检与慢病管理工作。 存在的问题也大多都是历史遗留问题，比如患者体检积极性不高，不重视体检；由于人口数较多，信息无法传到到位，我们通知体检及慢病随访不够全面彻底等等一系列的问题。我们也想出了一些办法来解决，比如家庭医生签约减免方案：免去门诊挂号费，让患者知道医院对于他们身体的重视，他们自己也开始重视起自己的健康，让患者自己主动来找医生诊治；比如我们每月定期下村随访高血压、糖尿病患者，给他们免费测量血压血糖，让一部分不良于行的老人家不用走出家门，也能享受到医院对于他们的关爱，也让我们更方便更好的管理慢病人群；比如两个月一次的健康讲座，告诉村民们健康对于生命的重要性，并通知他们来体检，及时健康管理，才能享受更好的老年生活。 这些措施的实施也得到了很好的反响，从我们每年递增的体检率就可以看出（以涨家溪为例）： 体检率每年都在增长，说明了大家对于健康开始重视，学会自主管理健康，加上街道的宣传与医院医生和护士的健康宣教，慢病管理是人们重视慢病的开始。 虽然慢病管理的任务重要而远大，但是只要全民开始行动，全民开始重视，全民开始自主管理。大家将健康管理放在心上，为全民健康努力，将会在很大程度上提升人群的健康水平，控制医疗费用的支出，减少医疗资源的浪费。 慢病预防和管理是人们健康的希望。对于慢病，我们在行动，医院在行动，全民在行动。