阴平（第一声） 午后的输液室里，阳光穿过西边的窗户，撒在大厅里，斑斑驳驳。透过纱窗，挤进来的柳絮，浮在空气中。 “阿姨，你换岗位了？”正在为小姑娘贴输液贴的我，听到一声清脆的问话。 “没有啊。”下意识的给了否定的答案。自毕业始，已经在这个岗位十九个年头，还不曾挪过地儿。 “小妹妹，你在别的科室看到过我吗？” “你不是常常拎着血压计在我们村里上门测血压吗？我以为你是专门走访的。” 哦，原来如此。从一零年代开始，我们医院就规范了联村服务，每个季度，医护人员都要为管辖村的慢病居民上门服务，工作场所不囿于医院的围墙。不知不觉中已走过近十个年头，俨然成了那个村里的一份子了。作为“副业”的联村工作，渐渐喧宾夺主，占据了我们很多的精力。不知道是多年的护士生涯让我结交了不少病友，还是通过联村活动，让更多地村民认识了我以及我的团队，在路上也会有熟面孔打招呼了（我不是出生于本镇）。我们常常利用休息时间，穿行于大街小巷，走进狗吠的庭院，敲开紧闭的家门，一户户地测量血压、血糖，提供相关健康知识，与服务对象建立起相互信赖的关系。不定期地邀请本院或市级医院的医生，在村办公室或老年活动室为村民进行义诊、授课，防病于未然是我们的更高目标。 阳平（第二声） “小朱，今天来我家吗？记得帮我带药。”手术室里，正忙着手术的朱医师接了个电话。 “是家里人？” “不是。是我联村的对象。为了及时联系，给了她电话号码。这不，她有什么不舒服或是吃完了药，就会打我电话。”“还要特意送过去吗？”“下班后吃晚饭还早，反正闲着，就给送过去。”朱医生浅浅一笑。 规律服药是慢性病人有效控制病情的重要手段之一。但是少了医生护士的监督，他们的依从性并不高。随性的服药，药断了也不知道。代配药的服务举措，方便了服务对象；服务双方互换电话号码后，拉近了彼此的距离，更可以发个短信，打个电话，提醒对方服药。这也是我院签约式家庭服务的内容之一，深受慢病患者的欢迎。

慈溪市横河中心卫生院  孙爱波

江南的四月天，乍暖还寒之下，绿意盎然，百花争放，柳絮纷飞，鸟儿婉转的鸣叫，似乎在演奏一出春之交响曲。在这样的旋律中，且听风吟——那是一个关于慢性病管理的声音。或高亢，或低吟，一声声述说着平凡的故事：

阴平（第一声）

午后的输液室里，阳光穿过西边的窗户，撒在大厅里，斑斑驳驳。透过纱窗，挤进来的柳絮，浮在空气中。

“阿姨，你换岗位了？”正在为小姑娘贴输液贴的我，听到一声清脆的问话。

“没有啊。”下意识的给了否定的答案。自毕业始，已经在这个岗位十九个年头，还不曾挪过地儿。

“小妹妹，你在别的科室看到过我吗？”

“你不是常常拎着血压计在我们村里上门测血压吗？我以为你是专门走访的。”

哦，原来如此。从一零年代开始，我们医院就规范了联村服务，每个季度，医护人员都要为管辖村的慢病居民上门服务，工作场所不囿于医院的围墙。不知不觉中已走过近十个年头，俨然成了那个村里的一份子了。作为“副业”的联村工作，渐渐喧宾夺主，占据了我们很多的精力。不知道是多年的护士生涯让我结交了不少病友，还是通过联村活动，让更多地村民认识了我以及我的团队，在路上也会有熟面孔打招呼了（我不是出生于本镇）。我们常常利用休息时间，穿行于大街小巷，走进狗吠的庭院，敲开紧闭的家门，一户户地测量血压、血糖，提供相关健康知识，与服务对象建立起相互信赖的关系。不定期地邀请本院或市级医院的医生，在村办公室或老年活动室为村民进行义诊、授课，防病于未然是我们的更高目标。

阳平（第二声）

“小朱，今天来我家吗？记得帮我带药。”手术室里，正忙着手术的朱医师接了个电话。

“是家里人？”

“不是。是我联村的对象。为了及时联系，给了她电话号码。这不，她有什么不舒服或是吃完了药，就会打我电话。”“还要特意送过去吗？”“下班后吃晚饭还早，反正闲着，就给送过去。”朱医生浅浅一笑。

规律服药是慢性病人有效控制病情的重要手段之一。但是少了医生护士的监督，他们的依从性并不高。随性的服药，药断了也不知道。代配药的服务举措，方便了服务对象；服务双方互换电话号码后，拉近了彼此的距离，更可以发个短信，打个电话，提醒对方服药。这也是我院签约式家庭服务的内容之一，深受慢病患者的欢迎。

上声（第三声）

“最近血压好吗？”

“不清楚哎。”

“好久没量了。”

“配药时量了，但医生没有告诉我。”

……

经常听到这样的对话。家里的长辈患有高血压等慢性病，会特意备上血压计、快速血糖仪。回家的时候在家里测个血压、血糖，找出一本崭新的笔记本，仔细地记录日期、数值，如果是血糖值，还要注明是空腹或是餐后1小时、2小时，可以衡量这一阶段的病情控制情况，为日后的用药或饮食指导提供依据。大多数的慢病患者可没法享有这VIP的待遇，测过一次，就忘记了数值，或者很长时间未测量，那怎么办呢？不用担心。我们医院为本镇每一个自然村配备有专职公共卫生员，经过专门培训，她们的一部分工作内容就是为慢病患者建立专属的电子健康档案，将医护人员走访所得的内容一一录入电脑中。以后到医院看病时，医生就可以查阅这些内容。使医生不仅能知道当时的状况，还可以了解近期的变化，能更准确地作出判断。

动员慢病者参加健康体检也是完善电子健康档案的一项措施，检查同时及时发现各种并发症，作出适当的干预，提高日后的生活质量。

为了确保所查阅的电子健康档案的准确性，今年年初，全院动员，全员参加了本镇2万多名老年人及慢性病患者的入户排摸工作。对原有的资料进行核查，细到地址、电话号码、运动及饮食、饮酒情况等等逐一核对。奋战了二十多天，终于取得阶段性的胜利。

去声（第四声）

“我从来不去医院的。”有些老年慢性病患者，即使血压值很高，也不愿去医院就诊，究其原因，有些是怕麻烦，有些是没有家人陪，担心找不着东西南北，还有些是宗教信仰相关的各种禁忌，对于这些慢病患者，我们要创新院内服务领域。我院对于签约家庭医生服务的慢性病患者，提供了专门的就诊区域，两间独立诊室，可以完成取号、问诊、缴费、取药等过程，不必去大厅的人堆里拥挤，轻轻松松就可以配药回家。将来设想为两个诊室各配备一名高资历的护理人员，为慢病患者开展个体化的健康教育，规范患者的用药、运动、饮食等等。慢病患者将会有不一样的就医感受，不只是匆匆忙忙地“看病”，还可以优哉游哉地聊天。

这一声声关于慢病管理的声音，源于一线的医护人员。有时我们也会因担心工作量太大，不能保质保量的完成，但是没人放弃，尽量一一克服，所以看见了星月下，脚步不息的白衣天使。那阳春白雪般的声音是基调，是慢病管理的规范；下里巴人般地声音当然是贴近服务者，个性化的服务措施，两相结合，奏出和谐的乐声。

在规范化慢病管理的道路上，我们还在寻寻觅觅，设想更多地利民举措，因为有你我他的支持，并不觉着凄凄惨惨戚戚！

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编