分级诊疗改革是深化医改的重点任务，为贯彻落实国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，以慢性病为突破口开展分级诊疗试点工作，中日医院院长王辰院士牵头发起了《医联体内分级诊疗政策研究——以慢性呼吸系统疾病为例》研究项目。

　　分级诊疗改革是深化医改的重点任务，为贯彻落实国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，以慢性病为突破口开展分级诊疗试点工作，中日医院院长王辰院士牵头发起了《医联体内分级诊疗政策研究——以慢性呼吸系统疾病为例》研究项目。新探健康发展研究中心负责项目的组织实施和管理，中日医院承担项目的研究工作，联合中日医院医联体内安贞和亚运村两个社区卫生服务中心共同开展。

　　该项目旨在探索建立医联体内慢性呼吸系统疾病分级诊疗的有效模式和可行路径，希冀为建立健全我国分级诊疗制度和慢病防控体系提供实证经验和政策建议。截止目前，项目已实施1年有余，在分级诊疗模式建设、医务人员能力提升、适宜工具开发等方面做出了不懈努力和探索。

　　筛查一批社区慢阻肺高危人群

　　在前期社区筛查动员和医护人员能力培训的基础上，项目于2015年11月在安贞和亚运村两家社区卫生服务中心开展慢阻肺患者筛查工作，历时约3个月，共筛查慢阻肺高危居民3038人，并对筛查出的慢阻肺疑似患者进一步确诊，最终纳入中日医院医联体实施分级分类干预管理。

　　建立一套系统完善的分级诊疗模式

　　依托项目慢性呼吸系统疾病分级诊疗《管理方案》和《技术方案》，以中日医院为龙头，联合安贞和亚运村两家社区卫生服务中心，建立了集疾病社区评估、高危人群社区首诊、疑似人群复诊、三级医院确诊(绿色转诊通道)、个性化管理方案制定、健康档案建立和维护等服务于一体的中日医院医联体慢阻肺分级诊疗模式。

　　开展一系列社区医务人员能力提升活动

　　1、 “师带徒”帮扶实践

　　(1)“自上而下”帮扶。中日医院呼吸领域副主任以上级别专家每周二、周五上午分别深入到安贞和亚运村两家社区出诊带教，服务社区居民的同时，帮助提升社区医务人员慢性呼吸系统疾病诊治能力。

　　(2)“自下而上”帮扶。社区责任医生赴中日医院，定期跟随医联体内专家共同出专家门诊，参与病房患者管理，进一步提升社区全科医生对慢性呼吸系统疾病患者的综合管理能力。

　　2、全科医师呼吸专科培训

　　2016年4月，中日医院医联体组织了为期一天的“中日医院医联体全科医师呼吸疾病培训班”，共120余人参加了此次培训。中日医院杨汀、苏楠、张晓雷、李俊等专家系统介绍了慢性呼吸系统疾病的基层诊疗指南、社区康复治疗、肺功能检查等疾病知识。

　　开发一组健康教育科普手册、随访健康档案和就诊手册

　　1、慢阻肺健康教育科普手册

　　为提高社区居民(包括患者)对慢阻肺的认知，项目专家联合开发《慢阻肺防治系列科普手册》，《揭开慢阻肺的神秘面纱》(第一册)和《慢阻肺治疗有章可循》(第二册)均已发放给社区居民，《与慢阻肺和谐相处》(第三册)正在开发中。

　　2、随访健康档案和就诊手册

　　为了便于对患者的分级分类管理和随访，使医务人员能够为居民提供连续性、综合性、协调性和完整的医疗保健服务，项目开发了一组社区居民慢阻肺随访健康档案和就诊手册，同时为患者建立健康档案并定期维护。

　　举办一批义诊和社区健康教育讲堂活动

　　1、义诊活动

　　2016年4月，王晓平等项目专家在亚运村社区卫生服务中心，举办了题为“中日医院医联体专家在社区”的大型便民利民义诊活动，并开展“首诊在社区，分级诊疗进行时”宣传活动。

　　2、慢阻肺社区健康教育讲堂

　　2016年6月，安贞社区卫生服务中心举行“烟草与慢阻肺”主题讲座，社区全科医生李云海生动形象地讲解了吸烟和慢阻肺疾病相关的健康知识。

　　2016年7月，亚运村社区卫生服务中心举行题为“像量血压一样检查肺功能”的健康教育讲座，社区全科医生石玉萍向社区居民传播慢阻肺疾病知识，倡导大家关注自己的肺健康。

　　接近两年的实践，项目在不断探索中前进，“医联体内慢性呼吸系统分级诊疗模式”也不断成熟，得到了卫生行政相关部门的一致认可，社区居民广泛受益，基层医务人员的慢性呼吸系统疾病诊疗和管理能力也得到了大幅提升。希望通过项目的实施，助力我国分级诊疗制度建设，尽早形成科学有序的就医格局。

　　【项目公益支持：诺华制药(中国)】