今后杭州市民到市属医院看病或体检，如果新发现你患有高血压或糖尿病患者，特别是高危患者，在一个月之内，社区责任医生就会与你联系，上门随访，进行规范化管理。对慢性病人，杭州市已实现了大医院与社区的无缝对接管理。

　　今后杭州市民到市属医院看病或体检，如果新发现你患有高血压或糖尿病患者，特别是高危患者，在一个月之内，社区责任医生就会与你联系，上门随访，进行规范化管理。对慢性病人，杭州市已实现了大医院与社区的无缝对接管理。
　　杭州市电子健康档案建档率已达90%
　　要将这些新发现的高血压病人或糖尿病人纳入社区医生的管理，基础工作是要建好全民电子健康档案。
　　杭州从2009年下半年启动建立居民电子健康档案以来，社区责任医生在医保、公安部门的协助下通过门诊、体检、打电话等方式为辖区居民建立电子健康档案。到目前，全市870万常住人口中，已完成居民规范化电子健康档案784万份，建档率已达到90%。
　　病人信息自动发送至社区医师工作台
　　慢性病规范化管理是社区卫生服务工作的一项重要内容，但由于社区首诊率一直不高，居民更喜欢去大医院看病，所以有相当一部分高血压或糖尿病患者未能及时在社区建立慢病管理档案，从而无法实行管理。
　　如今，杭州市属医院每晚会将当天所有病人的就诊记录数据通过市卫生专网上传到市卫生数据中心。从今年2月开始，杭州市启动了医院数据在居民社区健康管理中应用的信息化建设，采集到已建居民电子健康档案但尚未建立慢病管理档案的患者信息，并自动生成新慢性病人列表，然后，通过市卫生信息平台把数据交换给社区卫生服务信息系统，自动发送至该患者所在社区责任医师工作台，提醒社区医生及时建档和开展分级评估、随访工作。
　　记者在市卫生局的卫生信息平台上能看到，前一天在所有市属医院中新发现的高血压和糖尿病人信息，包括姓名、头像、电话、住址等。社区责任医师只要登录杭州市社区卫生信息系统平台，在首页上就能看到醒目的“工作提醒”栏，有“高血压待建档”、“高血压疑似核实”、“高血压年度报告”。社区责任医师看到后便会立即给这名患者新建高血压或糖尿病档案，然后，根据病情分级管理：定期访视检查(高血压高危病人每月1次随访，中危每2月1次，低危每季1次)，指导使用药品、辅助治疗手段，控制病情发展。
　　随访时间系统会自动提示，责任医生可以在该随访时间的前后10天内去随访，错过的话，本次随访信息登记就会关闭，无法补录。卫生部门通过市卫生信息平台也能评估社区慢病管理的绩效。
　　据统计，至今，该系统已提醒16155名高血压患者、577名糖尿病患者信息给社区责任医师。到目前，杭州市被纳入慢性病管理的高血压病人共计590643人，糖尿病人共计139211人。