神垕镇地处禹州市西南20公里处，是驰名中外的钧瓷文化发祥地。随着神垕镇经济的发展，人们生活水平的提高和生活方式的改变，本辖区高血压、糖尿病等各种慢性病患者也越来越多。 三年的时间我们紧紧围绕“健康教育”、“随访签约”、“创新服务”三个方面积极开展慢性病管理工作，为辖区人民群众的身体健康保驾护航。

做好健康教育对于提高人们的健康意识，养成良好的行为习惯和生活方式，从而提高人们的生活质量有着十分重要的意义。

记得那是我到神垕镇中心卫生院2个月后一天夜里，我值行值班，凌晨3点，楼下住院部传来杂乱的声音，我起床到住院部，得知是一位77岁女性患者，患高血压、脑梗塞5年，平常行动不便，夜里零点家人发现患者深度昏迷，遂送往禹州市级医院诊疗。头部 MRI 显示脑干梗塞，告知患者家属患者年龄较大，加上二次复发，脑干梗塞抑制呼吸，随时都会有生命危险，无奈何患者家属转我院维持治疗，我详细询问病情，与当班大夫认真为患者进行检查，发现患者出汗较多，问其家人患者是否患有糖尿病及服用降糖药物。家属告知患者糖尿病不重，晚上好像自己服有降糖药物。立即考虑为低血糖昏迷，急查血糖 0.9 毫摩尔每升，给予补糖等急诊抢救措施，一个半小时后，患者完全清醒过来。事后问其家属及患者，他们回答说：“只知道糖尿病要降糖，没想过还要补糖……”这件事对内心的感触很大，他们连最起码防病知识都不知道，更加坚定了我做好健康教育的信心。也是从那时起，从我做起，要求临床医生都要行动起来。我们自己制作通俗易懂的课件，卫生院设置健康教育中心，对来院就诊患者定期开展健康教育宣传及讲座，播放相关视频、发放宣传折页。同时我们还购买移动投影、音响，不定时到各村居开展健康教育活动。临床医生也从不愿意参与健康教育工作转变为积极开展讲座活动，因为从健康教育活动中，越来越多的人们认 识他们，越来越多的患者联系他们……

慢性病随访工作是基层公共卫生工作的重点，家庭医生签约工作又是公共卫生工作中费时费力的工作，如何把这两项工作有机的结合起来，在随访过程中促进签约，在签约过程中做好随访，是做好公共卫生工作的关键，并且可以掌握辖区内居民健康状况，能够为慢性病人，特别是高血压、糖尿病病人的药物治疗、生活方式、适宜锻炼做出正确的指导，为人民群众的健康管理提供可靠的科学依据。

在慢性病随访和家庭医生签约管理工作中，我慢慢发现工作中有造假现象，入户随访不够认真，有的乡村医生甚至坐在卫生室，闭门造车，为了减少随访次数，血压、血糖控制基本全部达标。曾经发现随访表上的一名高血压患者10月20日血压随访正常，但是在我院住院患者情况统计表上，那位患者因为血压升高，轻度的腔隙性梗塞于10月14日至28日在我院住院治疗。家庭医生签约也由于签约任务的要求，存在着“萝卜快了不洗泥”的形式主义，只签不约，真实有效只是“纸上谈兵”。

为了杜绝此类现象的发生，我们不断总结，在做好正常随访与签约的同时，制定相关工作制度，把真实有效作为工作之重心。一是高血压、糖尿病等慢性病的随访，必须要面对面进行，并把随访图片随时上传公共卫生工作群；二是家庭医生签约要求每个团队分工合作，根据居民健康状况和健康需求情况进行有针对性的签约服务，填写服务手册，为服务对象留下团队服务时间、服务内容、联系方式等，以便患者需要或者就诊时提供方便；三是在慢病随访与签约服务过程中，一定要有工作和沟通技巧，尽可能满足人们需求，坚持做到“药物治疗指导到位，群众疑问解释到位， 存在问题反馈到位”。用真实有效的工作更好的服务于辖区居民。

2018年1月4日，在全国卫生计生工作会议上提出“大力发展健康产业，鼓励发展医养（医、康、养）结合等领域”。在做好正常的慢病管理及家庭医生签约的过程中，我们创新服务模式，把医养结合和康复医学融入进去。

一是医养结合服务中心的建立更好的为慢病随访和家庭医生签约服务。我院的医养结合服务中心已经运行，我们利用互联网、物联网、人工智能等信息技术，建设医养护服务平台电脑端、医养护微信专属平台、医养护监控平台。卫生院与抱团服务的每个团队购进移动体检箱（GPRS血压计、 GPRS血糖仪、无线上传额温枪、无线上传12导心电仪、视频摄像头等设备），更好的服务于慢病随访和家庭签约，逐步形成“医中有养”、“养中有医”的居家巡诊养老模式。只有通过卫生院和村卫生室上门服务，才能有检测数据的传入。第一方面杜绝了慢病随访和家庭签约的造假现象；第二方面便于卫生院随时掌握辖区内高血压、糖尿病等慢病管理的动态数据，有效的实施监管；第三方面服务对象的家人可通过加入卫生院微信公众号，随时接受各项检测结果和随访记录，避免父母隐瞒病情，及时有效的进行治疗。

二是康复医学科的建立。为了更好的应对慢性疾病，特别是高血压引发的中风偏瘫 也越来越多的问题，我院投资近200万元的康复医学科即将开诊，设置传统物理治疗区、作业治疗区、运动康复区、特色灸疗室、言语吞咽康复室、康复门诊、特色疼痛治疗等，并计划设置床位36张，更好的为辖区内慢病患者服务。

慢性病防治是一项长期而艰巨的任务。作为基层卫生工作中的一员，我将继续努力，创新服务，因为“只有全民健康，才有全面小康”！

河南省禹州市神垕镇中心卫生院院长 陈迎周