以全科医生为主上级医院专家参与的五个家庭医生服务团队，以江苏省“家庭医生服务模式创新建设”为契机，围绕“基层首诊式签约，实现居民自主‘点单式’签约”的工作目标，从日常生活和工作入手，灌输“持之以恒”的理念，积极倡导全民健康生活方式，积极推进慢性病防治工作有序、良好开展。

在基本公共卫生服务的慢性病综合防治工作中，我们成立了以全科医生为主上级医院专家参与的五个家庭医生服务团队，以江苏省“家庭医生服务模式创新建设”为契机，围绕“基层首诊式签约，实现居民自主‘点单式’签约”的工作目标，从日常生活和工作入手，灌输“持之以恒”的理念，积极倡导全民健康生活方式，积极推进慢性病防治工作有序、良好开展。 

一、持之以恒开展健康促进，让患者及其家属有持之以恒的理念

认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，是慢性病防治的首要任务。家庭医生服务团队均肩负健康教育宣讲团的职能，不间断的广泛传播健康理念，普及慢性病防治知识，不断提高广大居民自我保健意识和能力。利用世界卫生日、高血压日、糖尿病日等组织大型宣传活动，营造慢性病防治的舆论声势和良好氛围；将经常性 宣传与重点教育相结合，开展居民健康讲座进学校、进社区、进场房等多种宣传方式，大力开展宣传教育。通过“健康小屋”和“慢病自我管理小组”活动，定期举办慢性病学习班，组织高血压、糖尿病等慢性病患者和患者家属成员参加，进行慢性病的专题讲 座及问题解答，并根据患者的年龄、文化水平、个体差异等对其进行针对性的健康教育。其次是鼓励慢性病患者现场交流自我防治心得，将自身的防治经验和收获与其他慢性病 患者分享、交流和探讨。提高健康知晓率，在宣传教育中除了对患者本人的知识灌输， 同时注重患者家属子女的健康知识教育，慢性病患者生活习惯、用药规范与否，家庭成员的监督促进不可忽视，通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，让他们认识到治疗是一个需要持之以恒的过程， 通过家庭成员的监督促进，保证患者自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，是消除 慢性病的危险因素的基石。

二、持之以恒将慢病管理工作做细做实

通过门诊首诊测血压、老年人体检、慢病体检、慢病随访、健康教育咨询、义诊等活动搜集发现高危人群，制定个性家庭医生签约服务包型，提供家庭契约式服务。为充分发挥全科医师、乡村医生“守门人”作用，由全科医生、社区护士、公卫医生、乡村 医生等人员组成的家庭医生服务团队，与签约家庭取得联系，让签约家庭享受全面的家庭契约式服务，按照慢性病管理规范要求，定期进行慢性病人随访跟踪，及时进行效果 评价与反馈，并与被管理者进行信息交流和互动，循环往复，持之以恒。达到预防、控制或减少慢性疾病发生和发展，提高人们健康水平和生活质量。

三、 坚持不懈搞创新，促进慢性病管理

面向居民，以保障和促进全体居民身体健康为目标，创新服务模式，为开展慢性病 防治工作提供较为适宜的载体和支持环境。

（一）创新基础慢性病管理方法 每2～3个行政村成立一个家庭医生服务团队，由全科医师、公卫医生、社区护士和相关村的乡村医生组成，采取上门走访、热线咨询、 集中指导、预约服务等多种形式。 

（二）创新慢性病自我管理方法 针对高血压患者，进行系统性的分级，依据分级类别按照管理规范要求调节上门随访频率，2017 年8月，由中国高血压联盟和北京高血压防治协会，共同发起的“互联网 + 高血压远程精准管理”服务项目成功落户我院，通过为患者提供具有远程传输功能家用电子血压计，即时采集患者血压信息，发现异常对患者本人或者其家属提供及时提醒服务。

成立慢性病患者俱乐部，挑选出自我管理能力强且积极活跃的患者担任小组长，卫生院负责定期对小组长进行培训，组织健康管理小组开展各种活动，加强慢性病患者之间的相互交流，提高自我管理能力。目前已成立14个自我管理小组，由872名慢性病人组成，通过患者带动患者，医务人员为枢纽，提高慢性病患者的自我管理意识，血压控制率、血糖控制率有明显的提高。2014年开展高血压、糖尿病患者自我管理小组活动110余次，共1962人次接受了高血压、糖尿病健康教育及健康管理。 

（三）持之以恒坚持实行严格的随访制度 一是针对上班族及行动方便老年患者采取电话预约、定期随访，根据辖区内居民患者特点，提前1-2天电话预约，服务团队在入户时，如居民临时有事不在家，就在其门上贴上“温馨提示卡”，告知健教常识，按时服药，定期来中心进行检查等。二是采取针对性的干预措施及健康教育，在责任医生的指导下，根据患者的基本情况，进行综合评估，对不同的患者、不同的体质、不同的病情实行分级、分类管理，让患者参与制定针对性的干预措施和健康指导方案以及不良生活行为习惯的改善目标，动态了解患者的心理情况、用药情况和身体状况，在第一时间给予相应的指导和心理疏导，告知患者出现哪些情况时应立即就诊。整理随访内容，记录并入档案，预约下次预防日期。每个服务团队建立 QQ 工作群和微信群将所有慢病 患者本人或者其子女纳入群成员，在下村服务前进行群内告知，平时在群中提供健康知 识宣传讲座宣传，促进了慢性病防治知识在居民中的迅速普及。

目前辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率达到85%，高危人群知晓率达到92%，病人及其家庭成员知晓率达96%。健康行为形成率显著提高；高血压、糖尿病患者规范化管理率分别达80%和76%；社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到100%。

近几年来，随着慢病管理日趋规范，工作质量逐年提高，最大的体会就是“持之以恒不仅仅是服务团队一种精神，也是慢病患者及其家庭成员需要坚守的信条。”

江苏省丰县王沟镇单楼卫生院  田惠敏