在第五届中国慢病管理大会的开幕式上，原广东省卫生计生委副主任廖新波先生在介绍自己的经历讲到，今天有幸来到我们慢病大会，这是我第一次接触慢病工作者，其实大会交给我课题的时候，我在想，其实我平时做的都是与慢病有关，或者说绝大多数是与慢病有关，虽然我没有对慢病做一个很系统的研究，但是我总觉得慢病就在我们当中，所以今天这个主题，对待慢病，我们在行动，我们不仅仅是我们在座的各位，也不仅仅是我们医务工作者，更多的是各部门全社会一起行动，从顶层到基层都一起来进行。

在第五届中国慢病管理大会的开幕式上，原广东省卫生计生委副主任廖新波先生在介绍自己的经历讲到，今天有幸来到我们慢病大会，这是我第一次接触慢病工作者，其实大会交给我课题的时候，我在想，其实我平时做的都是与慢病有关，或者说绝大多数是与慢病有关，虽然我没有对慢病做一个很系统的研究，但是我总觉得慢病就在我们当中，所以今天这个主题，对待慢病，我们在行动，我们不仅仅是我们在座的各位，也不仅仅是我们医务工作者，更多的是各部门全社会一起行动，从顶层到基层都一起来进行。

慢病究竟对于我们的生活产生了那些影响。廖新波先生认为，医改产生的问题就是要建立一个中国特色的慢病医疗体系。在准确课件的时候，我再一次复习了我们2009年颁布的医改新方案，其中里面提到的要建立疾病防控体制，健康教育、妇幼保健、精神卫生等等，为一体的卫生服务网络，提升卫生网络就是一种最基层的最基本的，也就是我们在如何构建这个体系里面，如何从体制机制上下工夫。所以基础就是社区服务为基础，以社区服务中心为主体，以维护社区居民健康为中心，提供防治疾病控制疾病的卫生服务体系。说到底，其实慢病就是围绕我们当前新的医学模式转变为中心开展的一系列工程，我们大家从事慢病的工作者都知道，疾病的发生逐步形成一种新的概念，生物-心理-社会，过去在我们的脑海里，在我们的政策里，其实都是以疾病为中心，我们口口声声说，预防为主，如何提高居民的健康素养，但是实际上我们如何把健康素养贯穿到这三个环里面。在广州市健康服务调研报告的研讨会里面，他们推我做组长，我有点惭愧，但是我从他们的调查报告里面，通篇都是以经济为中心，根本没有从我们新的医学模式的转变去着力，去落实李克强最近提出的一些号召，比如说在40条，李克强主持的国务院的文件，里面就把我们促进健康服务业发展的八项任务紧密结合在一起，以医疗服务业以及他的附属产业结在一起，去确定什么是政府做的，什么是社会做的。李克强在国务院常务会议上说，基本医疗卫生服务是“公共产品”，希望下大力气去保障人民群众的基本医疗卫生服务，同时他也强调，政府要去掉一些不该管的事情，但是像基本医疗卫生服务这类事情一定要管好，管到位，我不知道各级领导对最后这句话如何去理解，如果我们的工作或者说我们在市场机制这种大环境，政府主导、市场推动这样一种大趋势下面，我们落实好政府的责任，让社会去做该做的事情，那我们的慢病工作一定会有序的进行。

    　其实在座的大家都非常清楚，基本医疗的四个标准，也就是在我们资源非常有限的情况下，如何优先分配、优先考虑。国务院医改新方案，首次提出把基本医疗卫生服务作为公共产品向全社会提供，如何提供，我想离不开这四个标准，首先一个就是要安全有效，对一些疾病复旦大、社会油需求的，我们首先优先考虑，而事实上，我们在医改里面，我们也在不断的去完善我们的政策缺陷，不断在进步。再一个，符合社会理论和公平原则，这个题目很大，其实最根本的一点就是如果你把基本医疗放到市场取，有失公平，有失伦理，我们的公共财政如何去公平的使用，但是我们有没有认真思考这个问题，所以在公立医院一样跟民营医院在市场上，他们怎么不是趋利呢，又怎么样把慢病工作作为他们的首要任务呢。其实很简单，作为以医疗为中心，他是希望有更多病人，千方百计的把他们收公立医院，如果作为防控，是尽量使人们少生病，两个不同的诉求，如何去有机的结合在一起。第三个，有成本效果或成本效益。现在我们投入很多，我们取得的效果如何呢，其实不管市场派还是政府派，他们都感觉到，我们投入了很多，但是产出的很少，我也曾经提出，我们完全有理由实现免费医疗，我们现在占GDP 5%，假如这5%能够公平是用在每个人身上，我们的水平也许和日本、香港，当然质量如何，我不能明确预测，因为香港他也是用了5%的GDP，日本是8%，我们再稍稍提高一点，再节约一点，把过度医疗控制好一点，把医务人员的劳动价值提高一点，让他们积极投身到医改里面，我们是不是投入大量的资金和有效的办法区市县免费医疗。当然免费医疗要根据财政去确定什么叫基本医疗。第四个标准，经济上可行，基本医疗如果作为公共产品，我们怎么去定义，是否公平，组织上是否可行。广东有些地市经济发展很好，为什么不行呢。目前医改基本医疗在投入方面是处于一种困境状态，所以我今天要讲的两个关键词，一个是投入，一个是人才。投入刚才我们从宣传片里面可以看到对慢病投入的效果如何，但事实上我们并没有把投入放在慢病的治疗控制上，我们依然没有认识到三级预防的重要性，也没认识到今天的投入和明天的产出的关系。比如刚才讲的慢病，毛司长也在谈，慢病里面的心血管病，其实是可控，在讲到慢病心血管病的因素，吸烟是一个很重要的因素，我刚才在想，吸烟敬烟，我们医改为什么这么改，关键是个意志，我做过多场的禁烟推动会的主题发言，我是用我自己的亲身经历去谈戒烟，我吸烟31年，我一夜之间就戒了，没用任何辅助手段，也没有产生什么疾病，这就是个毅力的问题，如果我们医改有我戒烟的这种毅力，一定能成功，不是开玩笑，刚才主持人说我在媒体上网络上小有名声，其实回顾我九年的博客生涯，我一直在坚持我的医改观。我们每一级预防都有着很大的，刚才纪录片里面引用的这个案例，以脑卒中单元，脑卒中单元现在我们在推，在王部长的带领下，我们广东省也在推，当时有遇到广东省一种非常落后的财政投资观，是一种非常被动的，甚至投进来之后也迟迟不动。脑卒中单元产生的效益是非常的明显，它是一个系统，几个部门的，甚至联系到社区的一种感觉模式。类似这样的，有没有融入到我们医疗工作中有机的结合在一起呢，我想没有几个地区能够做到百分之百，能做到60%我觉得也不错，原因是什么，无非就是钱，所以医改到今天，为什么病越治越多，不是我的话，是人民日报的文章，如果我们从理性去分析，不从过度医疗去看，就是我们预防工作不好，不管怎么说，也不应该医改使病人越来越多，就算你的投入增加了，也不可能这么多。第二个原因，就是以经济为中心，尽量多收病人、诱导病人，这就是我们在预防和治疗上要正视的一个事实。我们医改总是以增加了多少床位、增加多少病人，门诊增加多少，事实上这个增加的背后，我们没有去研究。看病贵的原因，看病难、看病贵依然没有彻底解决，群众仍然反映最难的还是贵。我们从宣传片提供的资料可以看到，目前贵在哪里，药品贵，检查贵，多开项目，开高价药，大处方，其实在这几个因素里面，药还真的不是贵，药贵这个是事实，但是在这五个里面它是占得份额最少的，关键在于多开检查。如果综合治理，使我们的费用合理使用，这是我们慢病工作里面或者慢病工作者里面急需去研究的，使医务人员的积极性提高，他的服务理念和方向回到原点，使人少生病，发了病以后不至于太痛苦。从卫生投入来讲我们也沾沾自喜，但是我不是贬义的来讽刺，事实上我们投入得也不少，事实上我们也跟国际上的同期投入也没有多少，可能我们第一次，我们总是在零点几上去跳动，而没有一个比较大幅度的增加。比如说从美国和德国，他的投入，政府的投入就占20%、18%，而我们仅在5.7%，今年有没有5.7%我就不知道了，也许5.4%、5.6%，这些有限的资金又去到哪里呢，大部分在城市医院，而县级医院是13%，我们如何落实县级医院提高他的服务能力呢，在城市医院他们有获利或者获取政府资源的能力，不管从科研、交际还是其他等等方面，他都有能力或者项目经费，而在县级医院和镇医院举步维艰，再加上不完善基本药物制度，而使他们无心恋战，这就是一个事实。

    　医疗卫生的构成费用，也许在全国不一样，在我们广州开会的时候，我们的政府报告就可以知道，有一句话，“下决心增加政府的投入”，这句话说明什么，就是我们本来就不够，我们也意识到政府的投入不足。我们再从可比层次里面去找答案，深圳、广州、香港，GDP差不多，我说的差不多当然还是有一定差距，但是在投资理念上，财政的合理使用方面上，我们差距很大。深圳广州的GDP都在1万亿，在香港是1.7万亿，税收方面我们远远超过香港，所得的总额我们比较多，税收多，人家GDP高，但是人家税收低，人家低，人家的费用大部分用在教育和卫生，44%，我们呢，所以说不是钱的问题，也是钱的问题，是钱如何去使用的问题。这个是很有力的证据，这个证据不是我专门去挖的，而是媒体给的资料。所以说在这个情况下，我们有很多蹩脚政策出来，曾经的平价医院，就是一个理论不清、责任不清，在公立医院里面再推平价医院，是不是我们公立医院就是一种盈利性医院呢，当然我们有关部门最后也不提了，只提了几个月，最后觉得不恰当。但是在某些地方依然在做，所以在整个社会投入方面，我们广东可以说落后了，我们总的水平还在全国平均，我在这里不是来揭广东的丑，而是希望广东能够迎头赶上。当前我们医改虽然取得了一定的成绩，我们也建了一个庞大的世界第一大的保障网，但是事实上我们依然没有解决医改前提出的问题，葛延风在一个调研报告里面提出的问题至今依然存在，从一些业内的行家大家的评论，也认为我们在公立医院的改革方面依然在奔放着。李玲在三中全会以后提出的走向，实际上是一个非常乐观的态度，提出如何去建立一种绩效评估体制和行业人才培养和人事薪酬制度，刘国恩也在提出我们遇到的困难，我们不要怕，要找到解决困难的工具，不断完善。所以说不管市场派还是政府派，他们都深深的感觉医改的任务依然非常沉重，当然也有人认为，是不是我们的市场还没有彻底开放，是不完整的市场呢，当然也有一些学者认为，有人认为三中全会给我们的一个明显的看法不是回归公益性，这种判断只是专家或者说群体的一种判断，我认为政府归政府，市场还得归市场，所以医改不应该是门派之争，不是利益的争分，只要大家对老百姓有一份责任，我们可以把这个工作做好，这就是对医改的建议，慢病保障体系，我们做得和我们将来要遇到的问题，最关键的一点就是我们公立医院改革将来怎么走，我觉得依然非常的艰难。首先一个就是政府责任不明，在我们提出政府主导、市场推动的时候，我们过度的用市场推动，过度的用市场来配置资源，而政府的责任可以说有所淡化，就像我们所判断的一样，可能是一种市场化的导向，而事实上在最近的医学评论里面，我们也可以从网络里看，市场派和政府派再次争斗起来，政府派略占优势。还有理论模糊，表现在很多方面，比如说欢迎社会资本参与公立医院的过剩改造和股份制改革，怎么改，是不是混合所有制，或者说是把过剩的公立医院去彻底变成社会资本呢，两种不同的观点，如果是混合所有制，我们的诉求在哪里，公立医院的诉求，政府办的医院公益性，社会资本的趋利性，有人说趋利性有什么不好，我说在慢病防控方面，你过度的趋利就不行了，当然慢病也好，基本医疗也好，之外也有他的私人产品。再一个补偿机制非常不到位，在所有的地方尤其是在政府，补偿不到位，有很多模式都面临夭折。再一个是监管机制，尤其是公立院的公益性如何去监管。所以不要考核医院，更重要的是考核政府，因为公立医院是政府办的，你政府为地方提供基本医疗，作为公共产品提供，做到了吗，其实要考核非常容易，五个指标，其中医务人员流失、病人流向就是考核政府的重要指标。医改三年，没有一个样本，没有一个综合的体制改革的样本。最近我们也提出来一个三年，这三年之前或者现在，很多医院都是在负债经营。外国友人问我，公立院都贷款经营，简直不可思议，那跟民营资本融资有什么关系，所以北京最近在公立医院融资建立一个什么平台，我不评论，但是我希望能够去挖掘我们的理论。当然我们摸着石头过河，摸着石头一定要过河，三明是最近提出来的，我们拭目以待，做的是顶层设计，人们所赞赏是从顶层，是由上至下的，我们现在是由下至上，倒逼，因此很多模式，现在试点就一千个模板出来，没有一个总结，每个领导都说很好，因此就有很多模板出来，顶层设计非常重要。具体三个部分，一个是政府担责，第二是组织保障，第三是执行管理，从这一点上回归到政府办的原点上，但是它面临的挑战也不少，大家也在说，服务价格还是畸形，没有得到纠正，国家是有调整的，但是还是没有解决以省养医的问题，而不是以医养医的问题。再一个，年薪制，是以什么为标准，当年薪制定的时候，又怎么样跟社会吻合，这些东西要考虑。再一个是医改的核心问题，比如说政府独大的，社会资本如何进入，不同层次的医疗服务如何提供，是否也在公立医院里面继续做他的高端，如果是政府财政，显然不公平，如果医院办高端医疗来反补政府，那又不像话。这个是要考虑的。当然我们都在试点总结中，三明如果在某些方面做一个纠正，或者说一个总体的设计，也许是今后公立院改革的方向，当然我对三明还没有完全了解，我总在思考，为什么五年了还没有一个很权威的样板出来。

    　在这里也想谈一下人才，不管是慢病管理也好，公立院改革也好，还是发展民营院也好，人才是最关键的，现在我们培养人才渠道有很多，我们最近也提出一个规培，现在最大的弱点是雷声大，雨点小，实际上并没有做到国家层面的规范化培训，尤其在质量方面，在授信单位的师资方面，还要今后培养出来人才流向方面，都没有一个系统的。培训可能学的就是美国，美国是一种国家层面的战略，培养出来的不一定是公立医院，不一定是你这个医院的，他是一种社会的，他是为社会为国家培养人才，所以我们政府我们国家并没有从这个高度去培养。所以这个怎么去保障他。关于医生多点执业同样也面临着问题，我对医生多点执业的研究比较多，在我们试点的时候，从2009年开始试点，我们遇到了各种障碍，这些障碍没有人去打破，如果我们落实李克强国务院和卫生部提出的要逐渐从身份管理逐渐走向岗位管理，定岗不定人，如果能真正做到这样，我们面临的问题很多，必须一一打破，首先一个是政策因素，法律法规的支撑，还有监管，支付制度，人事制度，福利制度。支付制度改革是什么，如果我们做到了我们的支付分三个方向，一个是医院服务，一个是检查服务，一个是医生服务，这样的一种改革使医生的费用跟前面两个斩断了利益关系，医生的劳动价值提升了，他就会更多的为医生为医院创收。人们说这是非常理想的一种说法，其实我要建立一个什么，医院是为医生提供服务的平台，医生是服务的主体，是为病人提供服务的主体，确立了这样的一种关系，医生的地位肯定是提升的。所以要达到这个，必须从单位人过渡到社会人，使医生从圈养到放养，从他的价值取向去选择医院，当医生的价值，中医、慢病或者其他内科社区医生，他的服务价格没有太多的差异的时候，他是否根据自己的价值取向去流向。还愁医院还愁基层没人去吗，加入我们的支付制度都是联网的，支付跟着医生走，你达到资深，多少级，多少年的医生，就改变了医生的一种就业状况，一种身份。再一个，人员因素，其实反对最大的可能是我们的院长，你放松了医生，其实也是放松了你自己，你有更多的选择，更优秀的人才，你想尽办法吸引更优秀的人才到你这个医院来服务，你可以选择一些科研人才和临床人才，人员方面，担心医生不安心工作。医生是一群有修养有包袱有责任感的群体，当他自由了，他不是为医院的名誉而战，而是为自己的声誉，他能随意去对待病人吗，他可能花更多的时间去服务病人、取悦病人，是不是一种观念的转变呢。所以制度，医生多点执业，撬动整个医疗体制改革的支点。慢病防治下沉，双向转诊，医联体等等，虽然是很好的平台，但是更多的是医院的一种自觉的市场行为。分级分段医疗是我们的创举，但是我们抛弃了，现在成为欧美的一种慢病管理的模式，为什么我们没有从政策投资等等方面去建立起来呢，还有控制公立院规模，我们怎么样去控制医院的盲目扩张，对于医院来说是尽可能占领市场，那么对病人呢，对患者管理呢，都是一个问题。我们看到很多医院，大医院的康复性治疗的病人多过社区，这是一种倒挂。过度医疗也是一个问题，由于各种政策造成，使管慢病的他们也以医养房，都出现了。旧的模式的转变，美国也是在逐步社区化，医院的病房数减少，住院天数减少，这个都是考核指标。如果对生命尊重，那么我们这些都可以尊重，比如说刚才毛群安提出的，诱导群众的广告，这些我们有的去制止，如何实现我们的医改路需要靠大家，我提出三个回归，一个是公立医院公益性回归，一个是医护人员劳动价值的回归，一个是尊重生命理念的回归。

    　最后用一个对联来形容我的医改观，我不是市场派也不是政府派，基本基础辅助工农政府责任，专业自主自强自律市场法则。