医学整合/全程关爱（intergrated medicine, patient-centered care）是一个很重要的话题，也是今年长城会议的主题，因为目前很多国家的医疗卫生改革都在落实这一问题，可见整合医学是非常重要的。

　　医学整合/全程关爱（intergrated medicine, patient-centered care）是一个很重要的话题，也是今年长城会议的主题，因为目前很多国家的医疗卫生改革都在落实这一问题，可见整合医学是非常重要的。   

　　1. 为什么要进行医学整合  

　　2011年联合国召开了针对非传染性疾病的大会，把非传染性疾病这一问题提到联合国层面，有三个非常重要的因素：第一个是人口老龄化因素。北京人口的期望寿命到了80岁，上海也超过了85岁；第二个是不健康的社会环境因素。北京人对环境的理解可能更深刻一些，北京现在主要是雾霾天气；第三个是不健康的生活方式。这是每个人都要注意的。这些就导致了非传染性疾病的流行和严峻的挑战。其实期望寿命延长并不是负面问题，问题在于中国老百姓的平均健康寿命比发达国家至少少10年，这反映了我国人口带病生存非常多，这才是很严峻的问题。另外WHO数据显示同时患有两种或更多的非传染性疾病的患者占总人口总数的20％，但他们却消耗了大量的医疗卫生资源；老年患者常常并存多种疾病，这使得对他们的诊疗具有复杂性和高风险性。  

　　什么是整合医学呢？在具体的医疗改革、医疗模式上有两个维度。第一个是纵向维度，即要对患者全程关爱，从医院到社区最后到家庭的医疗服务，要做到无缝隙链接。但我国的医疗体制这三段断裂，如双向转诊，实际操作中，基层医院把患者转向大医院很通畅，但大医院将患者转回去不可行、转不回去，这里有很多利益、经济和体制上的问题；第二个是横断面维度。要实现心内外科、影像、和心理科室的有效沟通，如组建心脏中心，就是将心内外科统一在一起，大家一起商量，对一名冠心病患者是进行药物治疗?还是血管重建治疗?如果是血管重建治疗，那么是搭桥治疗还是介入治疗?即不是看心内外科医生各自能干什么，而是要以患者为中心来共同制定一个最好的优化方案。但现在恰恰相反，除了几个心脏中心做得好之外，大多数都是不成功的，虽然都挂牌叫心脏中心，但因为利益冲突，貌合神离。如一个简单的前降支中段狭窄患者本来放一个支架就解决问题了，或者药物治疗就可以了，但心外科却非要搭桥；或者一个糖尿病、左主干多支病变的患者，本来外科搭桥是最优选的治疗，但心内科医生接诊、造影后，医生就会说“搭桥也行，支架也行，但是搭桥是开胸的，支架是不开胸的，你们家属商量着办”，结果大多数患者都选择不开胸，这实际上是因为谁做主治医师与他今年的业绩、奖金直接挂钩造成的。另外，影像学一定要整合到临床学科里，为临床服务、为患者服务。现在的影像学因为是一门分支学科，所以造成现在很多临床医生的影像知识特别差，很多医生都是在看报告看病。 

　　笔者一直提倡双心医学、双心门诊、双心查房和双心服务。心内科、消化科和肿瘤科是心理问题最多的三个科室，但没有一个学科是单纯依靠生物技术治疗，而不关心患者心理的。并且这个问题受到越来越多人的关注，刚刚开过一个关于全国双心医疗服务的专家共识，说明至少有一些专家站出来了，大家达成共识来做这个事情了。双心服务是非常温馨、非常受患者欢迎，医患关系和谐、可大幅度减少不必要的检查和治疗、节省医疗费用，但这个模式在今天推动却举步维艰：第一个是医疗费用问题。做双心服务需要花费更多的时间与患者沟通，但是医疗费用不会增加。如药疗、支架疗、手术疗是收费的，而“话疗”不能收费，所以虽然患者很希望跟医生说话，但推行很难；另外是法律层面。现在又推出了一个精神卫生法，规定非精神心理科的医生不许进行心理治疗。世界卫生组织一直在推动精神心理服务进非精神卫生科室、进社区、进家庭，但现在精神卫生法这么一做就是把精神卫生服务孤立起来了，我国得办多少精神病医院，培养多少精神科医生，才能适应目前的医疗服务呢？而且现在到心内科看病的患者可能完全没有心脏疾病，他如果主诉心悸、胸闷、气短，肯定选心脏科，而不会到精神心理科看病，如果心内科医生不了解精神心理的基本知识，没有基本的精神卫生服务理念，很轻的患者都转到精神心理医院，那这些医院就不堪重负了。正如精神科医生说的“如果所有科室的医生都这样做，那么所有精神科的医生都变成精神病了”，所以在推动双心服务时，一定要强调把医学人文融入临床，当然落实医学人文有很多困难，要解决好临床经济利益和法律层面的问题。

　　2. 现代心血管疾病诊疗模式 

　　心脏康复是充满医学人文精神的一个非常重要的领域，但是以往心脏康复更多的是集中在运动器械、运动康复上了，但笔者觉得对做过支架、做过搭桥、做过手术的冠心病患者，至少需要5个方面的关爱服务，即5个处方[1]：（1）药物处方，患者出院后都会带药，但有几个服务要做：第一、每个具体患者对指南推荐的药物需要服多大剂量，能耐受多大剂量，怎么能够帮助他个体化的调节剂量，实现高血压、糖尿病、血脂的控制达标，对象不一样、目标不一样，这需要个体化的剂量调整；第二、需要规避药品不良反应。患者回家吃药，要提醒他要注意可能出现的不良反应，一旦出现不良反应，通过什么渠道、和谁联系能够很快得到咨询和帮助。第三、药物依从性。首先加拿大学者PURE研究，调查不同经济发展水平的全世界52个国家的明确冠心病患者，在治疗1年后有多少人还在坚持使用他汀，发现美国60％~80％的患者还在使用，而中国只有2.7％。并不是中国医生不知道这种药，而是因为没有服务，不能很好的提高服药的依从性。由于没有服务，患者认为手术成功了，没症状了，就把药停了。其次，中国患者看说明书比医生还认真，患者自己看，一看发现药物的副作用这么大、这么多，是药三分毒，特别是对西药，如他汀有肝毒性，所以患者就会自行停药。再者，就是保健品的宣传铺天盖地。如最近提到的胶原蛋白、纳豆等，很多做支架的患者自行停药，改吃纳豆，认为纳豆没有副作用。（2）心理服务。比如突发心肌梗死、猝死等疾病不仅对心脏有损伤，对心理造成焦虑、恐惧现象也非常常见。另外，一些患者对治疗技术的后果不清晰。如有些做了支架的患者躺床上起床都很慢，怕起快了支架会掉下来。医生应该理解患者，从患者角度考虑，这些现象是非常常见的，所以心理处方非常重要。（3）运动处方。很多得了心肌梗死的患者，不敢活动。在18世纪就有英国医生描述了心绞痛患者的运动治疗。当时医生把患者组织起来，到空气新鲜的森林里伐木，每天伐木30分钟，3个月后绝大多数的患者不再有心绞痛或心绞痛明显减轻，这就是运动治疗。但怎么给每一个冠心病或心功能不全的患者开出个体化的处方，就要根据他的喜好和心脏情况，来选什么类型的运动，运动的强度是什么，频度是什么，每天运动多少分钟等，这就需要非常多的系统服务。（4）营养处方。（5）戒烟。心肌梗死的患者不管你花了很多钱做了支架，但如果不戒烟，肯定不行的，因为吸烟本身会增加支架后血栓发生的风险。所以整合医学，从发展来讲就是以团队为基础的综合服务。这在心脏康复中最容易体现，心脏康复2期需要半年到一年的时间，患者要反复回来做康复36次~72次，每次一个小时的服务。每次医生都有充分的时间把这5个处方教会患者。这样做的结果是大幅度减少了不必要的住院、不必要的手术、明显减低医疗费用。  

　　现代心血管疾病的诊疗模式，特别强调团队的协作和服务，要相关科室共同决策和医疗服务整合。比如说血管重建，现在仍有很多争议，如对稳定的冠心病患者，虽然英、美的处理方法是高度一致，但有调查显示，美国稳定冠心病患者的支架植入有12％完全没必要，38％疗效不确定，加起来正好一半，所以植入支架后，明显获益或改善症状的，或可能改善预后的仅占一半。而我国的情况比这个更严重。现在有一些很资深的教授在台上讲，让很多介入医生、临床医生、社区医生，甚至公众都有知道，只要CT或造影冠状动脉狭窄达到70％的就做支架，不到70％的就不做支架，这就是经典的看病变，不看病，更不看人的一种非常片面的说法。一定要考虑这个患者是否有临床症状，用药物治疗后症状控制的情况，这个狭窄的病变是发生在左主干，还是一个非常小的末端分支上，也就是一旦闭塞，影响心肌供血的范围，不做这些评估而盲目的做支架，这本身就是一个看病变的医生，不是看人的医生。所以非常重要的是患者是否真正需要进行血运重建；如果真正需要血运重建，到底是搭桥还是介入治疗，一定要根据患者的病情和患者的自身需求来个体化。所以说心脏中心是一个非常重要的模式，现在还有更新的技术，如经皮主动脉瓣置换更需多学科合作，以团队为基础的综合服务。   

　　3.国外较为理想的整合医学模式  

　　整合医学是为患多种非传染性疾病的患者作为一个整体提供综合协调的团队服务。特别是老年患者常患多种疾病，心、脑、肾甚至COPD等多种疾病。如果老年人不能耐受阿司匹林和（或）氯吡格雷，使用后会导致胃出血，这种情况下，如果放支架就可能造成致命性的尴尬：如停了氯吡格雷，支架可能会血栓；如果不停会造成出血，甚至死亡。怎么办？   

　　实际上这种整合医学模式在古巴就做得很好。古巴是用社区卫生服务中心引导患者就医。在古巴一大半是社区医生，一个社区医生管30个~50个家庭，对家庭的疫苗接种、高血压控制、糖尿病管理等都负责，如果患者出现疾病的急性发作或复杂化，社区医生就会和上级医院联系，安排急诊或者会诊服务，急诊或者会诊处理后上级医疗机构会把患者回家或者回社区要注意的细节告诉社区医生，后续治疗在家或社区完成。所以古巴的医疗投入虽然非常少，但古巴的卫生部长非常自豪的说，他们的健康产出绝对不比发达国家少。另外英国的医疗投入也不到美国的一半，但人群的健康产出明显优于美国。因为美国的医疗服务体系在奥巴马医改之前，是由多个独立亚单位组成，互不联系，各自为政的。  

　　这次美国医改中，Kaiser Permanente退伍军人医院管理局推动医学整合，这是由美国政府全费负责的医疗系统，该系统首先建立了多系统整合模式，要求多专业医疗服务机构共同控制预算，强调医生既是卫生服务的提供者，也是群众健康的保险人。这里要强调，医生作为健康教育者不单是走上电视台、走上讲堂，而是医生每天跟患者谈话，对他们进行的健康教育。如一名企业家，拿来一堆CT片，显示多个冠脉狭窄达到50％~70％，问笔者他这个情况到底放不放支架？笔者可以回答这个问题，但真正解决不了问题，因为他体重246斤，连二楼也上不去，如果不改个活法，放不放支架都很麻烦。所以作为医生只做医疗提供者很简单，问放不放支架，医生就告诉放不放，血压高就给患者降压药，有糖尿病就给患者降糖药，但如果不对患者进行健康教育，让患者改个活法，什么也不好使，这就是医生的责任。否则不讲病能不能治，仅医疗资源就得消耗多少呀！所以这是美国医改非常重要一点，就是医生从理念到行动的转型。非传染性疾病是可防的，不能一味追求用高成本的医疗技术来进行终末期的疾病治疗。否则，就会造成医疗危机，没有哪个国家的经济发展能够支付这些高新技术的盲目使用，这是无法承受的重负。  

　　美国提出Patient-centered Medical Team[2.]模式，提出不同专业团队共同管理，形成团队服务，结果医疗质量大幅提升，医疗费用减少，患者健康产出增加。以患者为中心的服务有5个要点：（1）要充分理解患者价值观。一定要站住患者角度看问题，换位思考，理解患者需求，不但要问“What is the matter?”，还要问“What matters to you?”，即这个治疗能给患者带来什么；（2）同情患者。用患者能够理解和听得懂的语言与患者充分交流、沟通。有的医生会问：“你怎么就听不懂我讲话？！”与患者交流，医生是懂知识的一面，为什么不用患者能听懂的话交流?（3）和患者一起做治疗决策。笔者非常强调和患者一起做治疗方案，患者应参加治疗决策的制定（shared decision-making）；（4）帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值。比如说稳定性心绞痛做介入治疗、做支架，是否真正能带来效益，是只改善症状，还是改善预后，都要对患者讲的非常具体，还有就是冠状动脉CT，给患者做冠状动脉CT，对他有什么意义？CT阴性、假阳性、假阴性结果后续会带来什么进一步的检查，所产生的费用和可能对患者的损伤，比如放射性损伤、对比剂对老年人肾脏损伤等，都应该对患者做一评估，都应该和患者讨论；（5）帮助患者了解不同检查措施的风险和获益。否则患者就无法参与决策。比如美国做过这样一个统计，前列腺增生手术如果只给患者讲一方面，即做完手术后排尿会通畅，调查结果10个人中有8人会同意做介入手术。但如果你说手术后排尿虽然会通畅，但影响性功能，那么同意手术的患者只有4个~5个，大幅度减少手术量。同样，椎间盘脱出手术，如果只过分强调治疗效果，10人中有7个人会手术；但如果你将两方面都说清楚，大概只有4个人会同意手术。   

　　英国的国家医疗保障体系2006年发表白皮书[3]，强调患者参与共同医疗决策是医疗文化的追求目标。英国的白皮书强调医疗服务的四个目标：要更多预防、早期干预；为患者提供更多的选择，让患者发表更多意见；对慢性病患者提供更多支持；解决医疗不公平、不可及。世界卫生组织非常强调“patient-center care”，把以患者为中心的服务和关爱，作为医疗服务质量的主要评估指标。美国心脏病学学会和心脏协会的近年来很多学术活动都强调“patient-center care”，而且最近在制定“patient-center guidelines”，就是针对公众/患者的科普版指南，现在已经出台了心肌梗死和慢性心脏衰竭的指南，让患者对这些东西理解更多，能够更好参与决策。还有美国心脏病学学会和飞利浦企业推出的“From hospital to home”,即治疗、康复二级预防的“无缝隙”链接，将现代的IT技术和生物技术整合到医疗康复的关爱模式上，实现对患者的全程关爱和综合服务。这样的结果也使医疗质量提升，再住院减少，医疗费用降低。英国的整合医疗模式项目，如糖尿病患者的截肢手术治疗，由于实现医院-社区-家庭的整合，使截肢手术下降了40％，项目终止后手术量有所上升，恢复项目后截肢手术量又减少；还有美国退伍军人医院整合医疗模式用信息技术实现家庭和医院的紧密合作，使床位使用率下降55％，医疗费用下降40％[4]。最近美国的很多医院床位是空的，看不到我国的走廊里都是床位的现象，监护室基本是空荡荡的，当然医院和医生的收入也是明显下降的。美国相关的心血管医师协会和专业技术协会人员说刚开始听说要医改是非常愤怒的；当知道议会通过，不搞不行时是极为郁闷的；但最后大家都开始接受。美国医改实际上是要把更多的服务放到基层，放到预防中去，如患者介入治疗后没有并发症，是不用在医院过夜的，如果过夜是还要罚医院钱，当然出去之后不能没有人接管，这就得要整个社区医疗跟得上才行，就要把整个医疗投入做战略调整，更多的投向康复、老人、家庭医疗保健，更多地投向社区基层医疗服务，当然这肯定需要一个过程。   

　　4.医学人文如何走进临床  

　　要医学人文走进临床，怎么进？有的医院心内科主治和副主任医师门诊基本任务量是半天不能少于50个患者，平均4分钟~8分钟一个患者。怎么谈心理服务，怎么和患者沟通，根本没有时间。所以，医学人文一定要进医改，体制不改谁也改不了。应该3支队伍来承担不同层面、不同人群的需求，要分解责任、分解任务，各个方面才能把该做的事做好。第一，基层医疗大军。社区、农村医疗保健体系一定要做起来。如果社区医生能把80％~90％的患者留在基层医院，只把10％的患者转到省级医院，省医院再只把5％的患者转到北京、上海、广州等大医院，这就可以了。现在是基层医院不行，大医院的患者才非常多。当然现在有好现象，县医院有了长足发展，这是积极一面，现在有些县医院有了CT、磁共振和导管室等，当然还需要培养基层医生，让他们用好这些设备。第二，积极推动民营医院的发展，来适合一些高端人群的需求。第三，公立医院。公立医院的医生什么患者都得看，从最贫穷到最富的，从发热、感冒到心脏移植等都得看，单打独斗，什么都干，什么也干不好。要实现整合医疗全程关爱，有8项基本要求：（1）尊重患者价值观，选择权和需求；（2）以患者能够理解的语言与其交流；（3）缓解患者不适症状，控制疼痛；（4）给予患者情感支持，缓解恐惧焦虑；（5）做决策要征求患者和家属意见；（6）协调整合不同专业团队，实现综合服务；（7）保持医疗服务的连续性，实现医院-社区-家庭链接；（8）保证基本医疗服务的公平可及。这8条能够实现整合医学和以患者为中心服务的基本要素。  

　　最后医学人文进临床，有三个不变和三个转变。医学从黄帝内经到现在，从希波克拉底到如今，无论西方还是东方，无论哪个朝代，选择医学这个职业都有三个是不变的：（1）价值体系。特别是在价值观取向多元化的今天，价值观非常重要。患者利益至上是不能动摇的，一定要坚守不变。《促进临床医学人性化的十点倡议》中也提到，医院也好，医生也好，不能超出患者利益去追求其他如钱或名等的功利。（2）医学的目的。医学目的不能变，医学绝对不是等人得病，医学追求的目的是预防疾病，促进健康。（3）医学的责任。医学与教育一样，一定要是公共产品，要公平可及，不是只有富人、有钱人才可以享受医疗服务，而穷人就可以剥夺医疗服务，应该是人人享有基本医疗服务。英国就非常自豪的把全民医疗保健体系作为奥运会的亮点，在英国全民医疗保健制度65年纪念活动中，英国卫生部长的讲话非常精彩，他提到三点：第一、人人享有医疗服务，这是医疗公平。第二、并不会因为强调公平而效率降低。只有将重病，急病的患者马上治，不让病情稳定的患者占着资源，这才是公平。比如稳定性心绞痛患者占着导管室，导致心肌梗死的患者来了没有导管室，这才叫不公平。第三、健康公平不会影响科技的发展。英国的干细胞治疗、试管婴儿这些新技术，在全世界仍是领先的，他强调基本医疗保健制度并不会和现代科学技术发生冲突，并不必然导致效率降低。   

　　在新形势下也要变化，即3个转变：（1）从疾病的下游——终末期治疗干预，走向疾病的上游——预防和促进健康；（2）从单纯的生物医学模式走向生物心理社会医学的全程服务，全程关爱；（3）从经验医学转向循证医学，最后转向价值医学。转化医学，最重要的是把产生的证据转化为价值，比如把证据写成指南，包括社区版本，公众版本，使大家都知道，最终变成广大老百姓自己来维护健康、预防疾病的知识和能力。作为医生，如果不坚持运动，不管好嘴，不戒烟，肯定不行，只有最终转换成每个人的知信行，了解知识，相信科学，改变行为，采取行动，才能最终实现医学的价值。  

　　所以整合医学、全程关爱，体现了医学人文的核心价值观，是实现医学目的的必由之路，提升医疗质量，控制医疗费用，改善预后，也是当今医疗卫生体制改革的方向，和医学教育、医疗服务模式的不可漠视的改革需求。