《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)》2017版已于近日正式发布。本次指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容。

　　《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)》2017版已于近日正式发布。本次指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容。

　　新版指南更新概览

　　GOLD 2017版更新概览

　　第一：定义和概述

　　定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用;

　　促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。

　　慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础

　　第二：诊断与评估

　　慢阻肺综合评估：

　　仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组;

　　更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位 。

　　新版ABCD评估工具

　　目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性;但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局;其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。

　　此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。

　　新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性;并且在某些情况下(如突发急诊等)，新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。

　　2.新增介绍血嗜酸细胞的内容：

　　血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。

　　第三：预防和维持治疗的证据支持

　　吸入治疗：

　　推荐力度增强，由优先选择(GOLD 2016)改为常规基础治疗。

　　LAMA(长效抗胆碱能药)vs LABA(长效β2激动剂):

　　LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。

　　LABA+LAMA:

　　LABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA。

　　ICS(吸入糖皮质激素) 推荐和停药：

　　2016 GOLD：对于FEV1%<60%的患者，常规吸入ICS 可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率;

　　2017 GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。

　　停药会导致FEV1下降(约40ml)，可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。

　　三联疗法：

　　三联可以改善肺功能， 2016 GOLD 和2017 GOLD 均提及，但2017 GOLD 提供更多循证证据。

　　2017 GOLD：在ICS/LABA 的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险 ，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。

　　常规评估吸入技术：

　　新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。

　　第四：稳定期的管理

　　指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。

　　新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略

　　新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读如下：

　　A组患者

　　所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效)，评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂

　　B组患者

　　B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA)：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。

　　目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;

　　若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗;

　　若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药;

　　若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;

　　需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。

　　C组患者

　　C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA;

　　若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。

　　D组患者

　　对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：

　　研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA;

　　在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;

　　D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。

　　某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益;

　　对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;

　　转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA;

　　6. 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：

　　加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;

　　加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足;

　　降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。

　　第五：急性加重期的管理

　　慢阻肺急性加重期(AECOPD)定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。

　　2016 GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。

　　短效β2受体激动剂(SABA)加或不加短效抗胆碱能药(SAMA)被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。

　　2016 GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。

　　应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。

　　甲基黄嘌呤(茶碱类)因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。

　　2016 GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。

　　第六：慢阻肺与合并症

　　详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略。

　　概述共患病和多重用药的复杂问题。

　　参考文献：

　　Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2017 REPORT. http://www.goldcopd.org