一些发达国家一直在研究、总结慢性病防治及管理的新模式，经过多国学者深入研究，开发出针对慢性病管理防治的多种模型，以下3种管理模型在世界各国得到广泛地认可和应用：

　　一些发达国家一直在研究、总结慢性病防治及管理的新模式，经过多国学者深入研究，开发出针对慢性病管理防治的多种模型，以下3种管理模型在世界各国得到广泛地认可和应用：

　　1、慢性病管理模型(chronic care model，CCM)

　　美国是最早研究及初步应用CCM的国家，动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。此模式覆盖性广，调动了个人、集体、社会的积极性，增强了全民健康意识，强调医疗资源的优化配置，满足了慢性病患者的健康需求，从根本上延缓并发症的发生、发展，降低了医疗费用，提高了美国整体的健康水平，尽管这样，美国的慢性病管理仍存在一定的缺陷，由于缺乏经验和总结，并不能扭转慢性病“三高三低”的态势。

　　近年来，随着信息技术的快速发展，美国学者开始重视医疗信息化建设，将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM基础上构建出慢性病远程管理模式，其主要是以家庭为基础的无线设备和应用程序，将网络技术应用到慢性病管理的领域，建立慢性病患者专项档案，实时监测慢性病患者的相关指标，并上传患者院外的用药、治疗情况及病情控制情况，根据慢性病分级管理，一旦出现异常数据，经过专业培训的慢性病医生会及时联系患者、调整治疗方案，同时医护人员会为患者提供关于慢性病管理方面的相关知识，适时提醒慢性病患者加强自我管理。

　　此模式同时帮助临床医生对慢性病患者进行个体化、系统的干预，实现慢性病全程动态管理，有效建立信息化、个性化、系统化、管控同步化的慢性病管理模式，并实现慢性病患者的个体化家庭自我管理，合理利用医疗资源，显著改善了卫生保健的现状。通过远程网络的系统管理，使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善，慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低，从而达到促进健康、提高生活质量的目的。

　　2、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program，CDSMP)

　　20 世纪70年代开始，一种新型慢性病健康管理模式在芬兰出现，其通过改善人群的生活、行为方式，发挥基层及社区卫生服务中心的预防功能，从根本上消除危险因素。

　　该模式的特点是与基层、社区团结合作，强调改变环境及社会规范，构建适当的流行病学和行为学研究框架，对慢性病患者行为进行良好的监测和干预，并定期由国家公共卫生学院进行慢性病健康管理项目评估。鼓励基层及社区居民全面积极参与到管理活动中来，把基层、社区及其范围内的居民作为管理单元，并争取政府协助，确定管理单元中的健康问题及需求，动员管理单元的资源，使得管理单元的问题得到有步骤、有计划地预防和解决，培养慢性病患者自主监测、互相监测的意识，显著提高慢性病的管理水平，促进管理单元医疗水平的发展。这种模式不仅改善了人群健康状况,极大提高了其生命质量,而且还显著降低了医疗费用,得到了世界卫生组织(WHO)的高度赞赏,并建议向全世界各国推广。

　　CDSMP于20世纪90年代由美国斯坦福大学患者教育研究中心的学者Kate Lorig研发提出，随后在澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。该计划在政府政策支持的基础上，重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、疲劳程度、心理变化、疾病病程等因素，并整理、分析、评估疾病相关的基本资料，通过不断的健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，制定慢性病管理的行为规范，建立健康的生活方式，逐步实现自我管理的目标，控制慢性病的发生、发展，延缓慢性病并发症的发展，使得慢性病患者的生活质量得到极大提高。疾病是随时变化的，而治疗又因个体的差异而不同，该计划强调慢性病患者与慢性病管理者之间的沟通，加强患者主动参与健康管理，显著提高了慢性病患者的自我管理水平，从源头上降低慢性病的发病率，从而建立系统化、同步化的慢性病管理模式。

　　3、慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)

　　2002年结合发展中国家卫生系统发展和人群健康状况，并结合以上管理模型，对某些要素进行调整，WHO提出ICCC，相比而言，ICCC更适合中低等收入国家。

　　ICCC强调政府及政策参与、支持及卫生系统内外相关部门的协作、协调筹资，增加慢性病管理经费来源，规范培养慢性病管理的全科医生。开展签约服务，主要以慢性病管理为切入点，以慢性病患者为重点签约对象并辐射至其家庭成员，以社区为单元，对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等，将慢性病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务落到实处，调动慢性病患者积极性，加强自主监测意识，熟知自身慢性病病程、可能出现的并发症及管理策略，同时开展慢性病患者健康分享会，加强慢性病患者间互帮互动及经验分享，提高患者的自我管理能力。另外，通过不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，转诊同时将慢性病患者相关信息转诊，节省患者等待时间，保障慢性病管理的连续性及协调性。这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自主管理意识及自我管理技能，从根本上实现初级卫生保健工作的目标。

　　如果大家有更好的国际慢病管理政策、模式或案例欢迎投稿哦：邮箱：alice@ncd.org.cn