作为一个基层的内科高年资医师，我们的日常工作基本上是在和慢病打交道了。慢病的发病人群广泛，病程长，治疗效果欠佳，难以治愈，这就使得我们不得不极为重视对此类患者的管理了。

　   目前慢性疾病的患病率和致残率大幅攀升，已经成为全球主要健康杀手，同时也已经成为各国政府关注的重要公共卫生问题。

　　据WHO的数据显示，每年由于心血管疾病、脑卒中、糖尿病、癌症与慢性呼吸系统疾病导致的死亡人数，占因健康问题致死人数的46%;而在中国，据中国疾病预防控制中心公布2013年的数据显示，慢性病人已超过3亿，每年因慢性病死亡的人数占到全年死亡人数80%以上。慢性病在中国已经提前井喷，而这些患病群体中，年轻人的比重正在变得越来越大。

　　作为一个基层的内科高年资医师，我们的日常工作基本上是在和慢病打交道了。慢病的发病人群广泛，病程长，治疗效果欠佳，难以治愈，这就使得我们不得不极为重视对此类患者的管理了。因为我长期在住院部工作，没有做社区和乡村的医疗服务，会让大家觉得慢病治疗应该是你的事，但是慢病管理就不是你需要操心的事了。

　　其实不然，作为一个有责任心的医师，我们要做好的事不但是看好病，更应该通过医护人员的教育、培训，让患者学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力，将患者培训成“内行患者”，让其：

　　(1)掌握疾病的治疗管理知识——改变不良的生活方式、掌握正确的服药方法、熟悉自我监测病情的技巧;

　　(2)生理上适应疾病——经过一段时间的治疗调理，可以回归社会、家庭，做力所能及的工作;

　　(3)心理上适应疾病——能处理和应对疾病所带来的各种消极情绪，适应患病后在单位、家庭和朋友中的新角色。虽然这种疾病管理模式来自于西方国家，但事实上中医学在几千年前便已提出了“治未病”的观念，其基本理念是“未病先防，既病防变，瘥后防复”，强调对于处理疾病关键不在于“治疗”，而在于“治理”，慢性疾病的防治重在“养病”，而非“求医治病”，应当“三分治七分养”，“我们是一个中医医院的医师，更应该努力贯彻这种思维，而不是仅仅被动的治病救人。”

　　实际上，我们没空下基层，那我们就不可以参与慢病防治工作了吗?答案是否定的!我们科室每年都要接受很多病人住院，有新病人，更多的却是那些旧病复发的老病人。他们的住院有些与气候生活环境有关，更多的却是没有谨遵医嘱，按时服药，定期复查，有问题早发现早治疗。以至于造成部分病人治疗难度加大，效果差，更有甚者抢救无效死亡。

　　鉴于此，我们今年初在科室开展了对我们所接触过的慢病病人的随访管理工作。首先，我们成立了一个管理小组，由我任组长，下面的全体医师及护士任组员;其次，我们在小组成立后紧扣心内科慢病特色，将科室所有在院及出院的高血压、冠心病、高脂血症这类的慢病患者建立了电子版的健康管理档案，并以患者姓名拼写字母的顺序建立检索，以利查询;电子版的档案中同时包括患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、身份证号、本人及家属的联系方式、按时间由远及近的门诊病史、体查、辅助检查、住院资料等;建立联系方式为双向模式，也就是患者会在就诊结束后得到我们的联系方式，以便随时可以得到我们的医疗咨询;做好这些后，我们就可以按照不同的疾病初诊用药或者是长期治疗后需定期复查以合理安排电话随访;若患者迁出本地区或者死亡，则随访结束，资料存档;最后我们将需要慢病管理的患者尽量安排给曾经接诊过的医护人员，以使医患之间彼此熟悉，交流顺畅。

　　经过一段时间的管理后，我们能够明显感觉到以下几点变化：

　　1、患者对自己的治疗依从性加强，同时身体状况好转，住院次数减少;

　　2、因随访，及时发现了患者用药失误，避免或减少可能造成的药物不良反应;

　　3、定期的复查使患者的治疗具有系统连续性;

　　4、患者病情发生变化后能及时得到合理建议，甚至尽快返回医院诊疗，避免病情恶化到难以处理;

　　5、患者对我们医务人员的工作认可度明显增高，医患关系极大改善。

　　慢病管理是全社会都应该关注的事情，作为医务人员，我们任重而道远，“让我们携起手来，共同把这件利国利民的事做得更好吧!”(作者单位：湖南省耒阳市中医医院心内科)