为了更好地将心血管疾病的医学营养治疗、生活方式治疗的理论落实到临床实践，28位相关领域专家共同起草了这份心血管疾病营养处方专家共识，规范心血管病医学营养治疗的原则和步骤，以便临床医师、临床营养师等人员掌握和使用，更好地为心血管疾病患者服务。

       为了更好地将心血管疾病的医学营养治疗、生活方式治疗的理论落实到临床实践，中国康复医学会心血管病专业委员会、中国营养学会临床营养分会、中华预防医学会慢性病预防与控制分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织28位相关领域专家共同起草了心血管疾病营养处方专家共识。

       本共识由三大部分内容构成，根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与心血管疾病防治等领域的研究结果进行系统总结，并以此为基础结合我国膳食现状和特点，规范心血管病医学营养治疗的原则和步骤，以便临床医师、临床营养师、护士等医疗保健人员掌握和使用，更好地为心血管疾病患者服务。

      专家们指出，膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示，从膳食巾摄人的能量、饱和脂肪和胆固醇过多以及蔬菜水果摄入不足等增加心血管病发生的风险，而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。

       一、膳食、营养因素与心血管疾病

       流行病学研究、实验研究和临床研究表明，心血管疾病与许多膳食因素和生活方式密切相关。循证医学证据显示，鱼和鱼油[富含二十碳五烯酸( EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)]、蔬菜和水果(包括浆果)、富含亚油酸和钾的食物、植物甾醇，以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关;饱和脂肪酸(豆蔻酸和棕榈酸)、反式脂肪酸、高钠摄入、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管疾病发生风险;维生素(Vit)E补充剂与心血管疾病无关联。一亚麻酸、油酸、膳食纤维(非淀粉多糖)、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸很可能减少心血管疾病风险;膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加心血管疾病风险;硬脂酸与心血管疾病没有关系。摄人类黄酮和大豆制品可能减少心血管疾病风睑，而富含月桂酸的脂肪、B一胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加其风险。

       在这一章节，专家们分别就膳食脂肪酸和胆固醇、植物甾醇、膳食纤维、抗氧化营养素(剂)、叶酸和类黄酮、钠和钾、Vit D、食物等7个方面来论述膳食、营养因素对心血管疾病的影响。在食物方面，详细地对蔬菜水果、鱼、坚果、大豆、酒和酒精、咖啡、茶等7种常见食物进行剖析，其中重点指出，咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖俳的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高，并采用了一项前瞻性队列研究表明来证明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险。

      另外，还采用流行病学调查研究和动物实验研究来证明，茶巾的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险[50]。并举例称，荷兰一项人群调查发现，每天喝1-2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46%，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69%;而在日本、挪威等国家进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用。

      二、心血管疾病营养治疗原则

      医学营养治疗( medical nutrition therapy，MNT)是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。

      专家们鼓励内科医生白己开营养处方，或推荐病人去咨询临床营养师，并建议，对于心力衰竭(心衰)患者，营养师作为多学科小组(包括医师、心理医师、护士和药剂师)的成员，通过提供医学营养治疗对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数、提高对隈制钠及液体摄人的依从性、提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。

      营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预(包括营养教育)、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45 - 90 min，第2-6次的随访时间为30 - 60 min，建议每次都有临床营养师参与。从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。

       医学营养治疗计划需要3-6个月的时间。首先是行为干预，主要是降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄人量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄人;减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。其次是给予个体化的营养治疗膳食6周。在第2次随访时，需要对血脂、血压和血糖的变化进行评估，如有必要，可加强治疗。第2次随访时可指导患者学习有关辅助降脂膳食成分(如植物甾醇和膳食纤维)知识，增加膳食巾的钾、镁、钙的摄人量，此阶段需对患者的饮食依从性进行监控。在第3次随访时，如果血脂或血压没有达到目标水平，则开始代谢综合征的治疗。当血脂已经大幅度下降时，应对代谢综合征或多种心血管病危险因素进行干预和管理。

      校正多种危险因素的关键是增加运劫，减少能量摄人和减轻体重。通过健康教育和营养咨询，帮助患者学会按膳食营养处方计划合理饮食、阅读食品营养标签、修改食谱、准备或采购健康的食物，以及外出就餐时合理饮食。

      极低脂肪膳食有助于达到降脂目标。在二级预防中，这类膳食也可以辅助药物治疗。这类饮食含有最低限度的动物食品，饱和脂肪酸( <3%)、胆固醇(<5 mg/d)以及总脂肪(<10%)的摄入量均非常低，该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、蔬菜、水果、蛋清和脱脂乳制品，通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌证的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗，或由临床医师根据病情选择。

       在营养治疗原则上，专家们达成了共识：1.食物多样化，粗细搭配，平衡膳食;2.总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，BMI在18.5 -< 24.0 kg/m2;3.低脂肪、低饱和脂肪膳食：膳食巾脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其巾饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油;4.减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1%：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品;5.摄人充足的多不饱和脂肪酸(总能量的6% -10%)：n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜(5%~8%/1%-2%)，即n-6/n-3比例达到4-5:1;6.适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油;7.低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300 m~d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等;8.限盐：每天食盐不超过6 9，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐(肾功能不全者慎用);9.适当增加钾：使钾/钠=1，即每天钾摄人量为70 - 80mmol/L;10.足量摄人膳食纤维：每天摄人25 - 30 9，从蔬菜水果和全谷类食物巾获取;11.足量摄入新鲜蔬菜( 400 - 500 Vd)和水果(200 -400 g/d)：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、卒中和高血压的风险;12.增加身体活动：身体活动每天30 min中等强度，每周5-7 d。

       同时，专家们还对高血压、急性心急梗死、慢性心衰等病症做了详细的营养治疗指导方案。

       三、心血管疾病膳食营养处方的制定

      （一）指导病人改变膳食习惯和生活方式4A原则

       1.评价( assessment)：对患者日常膳食方式和食物摄人情况进行评价。

       2.询问(ask)：通过询问进一步了解患者的想法和理念，了解改变不良生活方式的障碍。

       3.劝告( advice)：对患者进行指导，鼓励从现在做起，循序渐进，逐渐改变不良生活方式。

       4.随访( arrangement)：为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。

      （二）膳食营养处方制定步骤

       1.评估：包括营养问题和诊断，印通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平;饮食习惯和行为方式;身体活动水平和运动功能状态;以及体格测量和适当的生化指标。

       2.制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方。

       3.膳食指导：根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱;健康膳食选择;指导行为改变，纠正不良饮食行为。

       4.营养教育：对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成之;了解常见食物巾盐、脂肪、胆固醇和能量含量和各类食物营养价值及其特点、《中国居民膳食指南》、食品营养标签应用，科学运动等。

       5.注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。

      （三）高血压患者营养处方制定

       【案例】邓先生，50岁。身高178 cm，体重98 kg，某公司总经理，高血压病史10年，服用降压药物5年。外出进餐较多，饮白酒平均每日约250 ml。吸烟30支/d。生活不规律，睡眠较差。尚未发现明显的心脑血管疾病及肾脏并发症。

       1.了解基本病情：询间现病史，测量血压;与血压相关的其他并发症，血糖、血脂、心功能、肾功能等;了解与营养相关的高血压发生危险因素(如肥胖、精神压力、外出进餐、饮酒、睡眠等)。

       2.了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体：活动水平：内容包括但不限于：（1）询问饮食习惯和喜好；（2）每日吃几餐（包括加餐）；（3）主食摄入量；（4）蔬菜、水果摄人情况；（5）肉蛋、奶制品（全脂或脱脂）摄人情况；（6）烹调油脂、坚果类摄人情况；（7）家庭调味品(食盐、酱油、鸡精、味精、腌制品等的摄人情况)；（8）外冉进餐的频率；（9）饮酒的习惯，计算每日酒精摄人量（不可忽略的能量摄入）；（10）身体活动情况，目前身体活动水平在什么阶段;(11)吸烟的时间、年限，是否准备戒烟（对于控制血压的益处）。

       3.制定膳食营养处方：（1）计算标准体重：身高(cm) -105。身高178 c.m的人标准体重为178 - 105 =73( kg)，实际体重为98 kg，超出标准体重30%，属肥胖。或按BMI< 24kg/rr12计算，24 kg/m2×(1.78 m)z =76.04 kg，即标准体重≤76 kg。身体活动水平低；（2）计算每天能量摄人量：按每天20 - 25 kcal/kg讣算每日总能量：73 kg×(20 - 25)kcal/kg= 1460 - 1825 kcal;或76 kg×(20 - 25) kcal/kg=1520 - 1900 kcal，即能量摄人最多不超过1900 kcal/d；（3）膳食处方：主食(粮谷类)225 - 300 g/d(生重)，其中粗杂粮50克左右;蔬菜500 g/d(叶菜和瓜类为主)；水果为200 Vd左右(低含糖量水果为宜);肉类50 g/d瘦肉(鸡鸭类为主，减少畜肉类);鱼虾为50 Vd(海鱼为佳)；蛋类每3-4个/周;脱脂牛奶250 ml/d;豆类及其制品适量，25 - 30 ~d，相当于豆腐100 - 150 9，或豆腐干50 - 60 9，或豆浆500 -600 9;烹调用植物油20 - 25 g/d;食盐：<5 g/d。

       4.生活方式指导：（1）饮食尽量清淡少盐，肥肉、油炸油煎食品尽量少吃;严格控制猪、牛、羊肉和火腿等畜肉摄入，可选禽肉，增加鱼类摄入。（2）严格限制高钠食品的摄入，每天食盐摄人量不超过5 9;除了注意食盐和酱油限量外，中华内科杂志2014年2月第53卷第2期 Chin J Intern Med.Februarv 2014，Vol. 53.No.2应特别注意鸡精、味精、饮料、罐头等含钠高的食品;尽量少吃或不吃加T食品。（3）增加日常蔬菜、水果和奶制品摄人，尤其是绿叶菜、各种水果以及根茎蔬菜、低脂乳制品、豆类和坚果类，以增加钾、钙、镁摄入。（4）戒酒。如果不能戒掉，严格控制饮酒量，白酒一天不超过50 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。（5）增加日常身体活动，坚持运动锻炼，每天步行或快走30 - 40 min，每周5-7 d。超重或者肥胖的高血压患者应该力求每天300 - 500 kcal.或者每周1000 - 2000 kcal的运动能量消耗，以促进减轻或者控制体重。在减重后还想进一步维持更低的健康体重者，可进行每天60 - 90 min中等强度运动活动。（6）调整T作压力，生活放松。这有利于睡眠的改善，并协助控制血压。（7）建议戒烟。评估戒断症状和戒断意愿。

      5.营养教育：对患者进行食物营养教育，健康膳食选择;会看食物营养标签;认识高盐食物，知道如何避免过高的盐摄入量;认识运动的好处，减肥的重要性等。注意监测血压，并跟踪反馈。（因篇幅有限，本文编辑时做了删减，敬请谅解。）

      附28名专家组名单（排名不分先后）

      陈君石   中国疾病预防控制中心营养与食品安全所

      贾梅      中国营养学会科普委员会

      王乐民    同济大学附属同济医院心内科

      常翠青    北京大学第三医院运动医学研究所

      陈步星    首都医科大学附属北京天坛医院心内科

      陈春明    中国疾病预防控制中心

      陈伟        中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院营养科

     丁荣晶     北京大学人民医院心脏中心

      董吁钢     中山大学附属第一医院心内科

      杜青        上海交通大学医学院附属新华医院心内科

      高炜        北京大学第三医院心内科

      郭兰         广东省人民医院心内科

      郭新贵     上海华东医院心内科

      荆志成      中国医学科学院阜外心血管病医院

      李虹伟      首都医科大学附属北京友谊医院心内科

      李瑞杰      北京朝阳区第二医院心内科

       皮林        北京市垂杨柳医院心内科

       史旭波     首都医科大学附属北京同仁医院心内科

       孙建琴    上海华东医院营养科

       孙明晓     卫生部北京医院营养科

       薛长勇     解放军总医院营养科

       杨晓光     中国疾病预防控制中心营养与食品安全所

       杨月欣     中国疾病预防控制中心营养与食品安全所

       张健        中国医学科学院阜外心血管病医院

        张谦       首都医科大学附属北京同仁医院营养科

        张抒扬    中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科

        赵冬       首都医科大学附属安贞医院北京市心肺血管疾病研究所

        赵文华    中国疾病预防控制中心