长管理就是在公平、包容的环境里，对慢病患者进行循序渐进慢病知识的普及，以情感为主线，不以时间为界限，长期关注，实现慢病患者自觉重视健康，提高生命质量的过程。下面说说我的感悟。

　　众所周知，社区责任医生的主要职责是：为所管辖的社区居民建立健康档案，开展人群健康管理、慢病防治，普及健康知识，建立健康生活方式。

　　我采用长管理方式进行慢病管理。

　　长管理就是在公平、包容的环境里，对慢病患者进行循序渐进慢病知识的普及，以情感为主线，不以时间为界限，长期关注，实现慢病患者自觉重视健康，提高生命质量的过程。

　　我作为一位社区责任医生，都会以建立健康档案为契机，摸清联村村民健康状态和生活环境，确定慢病管理的重点对象。

　　长管理就是对重点对象进行特别关注，下面以我对一个糖尿病患者管理为例，说说我的感悟，与大家分享。

　　一、 建立信任：忍辱负重，长期管理在沟通交流中启动

　　我第一次去联村进行慢病摸底随访，结束前，信息员指着公路边一幢三层混砖结构小洋房，对我说，那家主人老杨前几天在医院查出了糖尿病，他脾气倔，嗜酒如命。

　　我沿着她说的方向看去，看那小洋房的气派，那家人家在村里算是小康人家了。

　　我带上随访记录表，来到他家，得知我的来意，他的态度很冷淡。他说：“我身体这么好，只是夜里尿太多了，这点小毛病没关系的，也不要你们卫生院的人多管闲事!”他那不屑和带着鄙夷的神情，我至今都无法忘掉。我叫他要少喝酒，他竟然回驳说：“叫我不要喝酒?除非要了我的命。”场面让我很尴尬……

　　第二次去随访，得知老杨妻子在家，我决定先和她套近乎。

　　我说明来意后，她很热情。杨妻告诉我，原来老杨在碧湖啤酒厂做装卸工，每天要喝十几瓶啤酒，他本来体重180斤，近几个月瘦了20来斤，并且很会喝水，每天夜里要起来小便5-6次，这才上医院去检查的。

　　这一次，我看到化验单上空腹血糖是15.2mmol/L，他口服2种降糖药：二甲双胍和格列吡嗪。

　　我嘱咐他妻子，要她规劝老杨不要吃葡萄、香蕉,、荔枝、红枣等含糖量较高的水果，要控制饭量。这些都得到他妻子的认可和支持。对他的长管理就这样悄然启动起来了。

　　随着随访次数的增多，老杨开始与我拉家常了，我说你和我老妈同姓，并且都带有一个“茂”字，比我妈大3岁，他笑哈哈地说“那你以后要叫我老舅了，我们是前世的亲戚”。

　　后来我也就真叫他大舅了以后，他接受了常规检查，我提醒他要及时服药，也渐渐引导他养成健康的生活方式。我告诉他，要血糖控制不好会出现糖尿病足，眼睛也会看不清楚，甚至会瞎眼的。他认为我在吓唬他，他笑呵呵地说：“医生的话，要听，不能全听。”在以后的日子里，他是断断续续的服药，血糖也上下波动，一直没控制好……

　　二、真心面对：循序渐进，长管理作用在悄然释放

　　2016年的正月，我去他家随访，看见他睡在客厅的躺椅上，脚翘得老高。原来他的左脚小趾头溃烂了，医生告诉他是糖尿病引起的并发症，要加用皮下注射胰岛素。

　　那天，在他家吃饭时，我示范他注射胰岛素的方法：注意轮换注射部位，每周可在同一部位注射6～7次，每次注射点之间相距1～2cm，针头不能刺入过深，以免注入肌层，使胰岛素吸收加快，注射后半小时一定要吃饭。以后外出时，身上一定要带几颗糖，当出现虚汗、乏力、饥饿感、头晕、心慌、心跳加快、双手发抖、就是发生低血糖反应，得赶紧吃糖。

　　他按照医生的指导去操作了，溃烂的脚趾也渐渐地痊愈了。

　　他开始自觉接受我的长管理了，随访时，我都要准备与糖尿病有关的医学知识，与他交谈，他都认真听着，还时常插话与我交流。以后，他一直都坚持按时注射胰岛素，血糖控制得很好，我感到很欣慰。三年后，我调到了城里工作，我们都像亲人一样了，工作单位换了，我的长管理却一直在持续着，我时常打电话与他交流，通过QQ与他的儿子沟通，他到城里看病，必来看我，看得出：他很喜欢与我面对面的交流。

　　三、真诚守护：危难时刻，真诚伸出援手方显真情

　　2017年盛夏的周末，我正准备午休，手机响了，电话那头传来舅妈焦急的声音，“外甥女，你大舅眼睛看不见啦!……”，我一边安慰舅妈，我一边着急地联系医院和医生……

　　一个小时后，我们在五官科医院门口见面了，舅妈告诉我，大舅自认为感觉不错，瞒着你停药几个月了，出现视力模糊已有一段时间，近几天突然左眼看不见了，右眼也只有影子，这时，他也慌了。

　　我把他带到五官科医院的眼科主任那里去就诊，诊断为“左眼玻璃体混浊伴出血，Ⅱ型糖尿病性视网膜病变”，要手术治疗。我就陪他办理了住院手续，手术准备就绪的时候，却被告知手术仪器上一个重要零件坏了，为了尽早手术，我帮助他转到丽水市中心医院，为了节省费用，我说服主管医生采用口腔医院的检查的复印件，我又冒着酷暑，把所需检查的结果复印齐。几天后进行了“左眼玻璃体切除术，并进行人工晶体植入术”，医生告诉我，手术成功了。

　　术后第三天，我去看望他时，大舅用手掀开纱布，爽朗地笑着说“外甥女，我又可以看见你啦!你今天穿着花裙子，这几天，你忙里忙外，辛苦你了，你舅妈说，你为大舅节省了好几千元钱。”

　　我也笑着说：“这下我也放心啦!第一我怕你怪我乌鸦嘴，我说的并发症，你都中奖了，第二，以后你不用柱盲人拐杖了!”大舅忙说：“这是我不听外甥女劝告的后果，这次也多亏了你的帮忙，以后，你就是我的亲外甥女啦!”

　　四、爱与责任：真情感动，长管理因牵挂一直持续

　　他的一声“亲外甥女”，拉近了我们的距离，每过一段日子，我就去看他，我把查阅的资料，用通俗的语言告诉他：不要吃辛辣刺激及过硬的食物，保持大便通畅;平时不随便触摸眼部，不揉眼，点药水前要洗手，按时正确点眼药水，点药后至少闭眼休息10分钟;注意休息，半年内限制过大活动，一年内要限制重体力劳动。

　　还要多吃绿色蔬菜、鱼和鸡蛋，多喝水能减轻眼睛干燥。保持良好的生活习惯，睡眠充足，不熬夜。

　　今年正月初三，我再次去看大舅，经过半年调养，他脸色红润了，能认到5米外的人了，能恢复到这个程度，我很开心。他动情地说：“我的眼睛好起来，都是外甥女帮忙的结果，没有你这样关心，我就没有这么好了。”听着他发自肺腑的话语，我也很感动。

　　五、管理梦想：真心关注，长管理真谛是爱与责任

　　用长管理进行慢病管理是一个以爱与责任为主线，不以时间为界限，持续关注的过程。在这之前，我对精神病患者和中风病人，采用了同样的管理模式，都取得了不错的效果，都得到了患者和家属的认可。

　　我相信我的长管理模式是有效的。现在，我采用了多种方式与慢病患者及其家属沟通，如提醒短信、QQ与微信，这些都能够提高管理效率和服务质量。

　　我不仅仅关注患者病情，服药的时间，禁忌等注意事项，更注重健康饮食习惯、良好生活方式的宣传。

　　我梦想着：通过我的长管理模式，把关怀传递给慢病患者，提高生命质量，让患者的生命因健康而阳光。

      本文来源　慢病界约稿

　　感谢　浙江省丽水市莲都区白云街道社区卫生服务中心 　徐红月　供稿