随着我国人口老龄化程度的加快，慢性病患病人数快速增长，多数慢性病无法治愈，与患者终身相伴，造成沉重的社会和经济负担。近年来，慢性病患者自我管理技能在基层健康管理中逐步得以推广。在自己管辖的社区，怎样把高血压患者有效的管理起来;用什么样的方法，让患者掌握自我管理的基本技能，并获得患者的认同。这些问题一直渗入我的心间，成为我日常工作孜孜以求的课题。2010年至今，我有幸在区健康办工作，亲历我区社区慢病自我管理从无到有的建设过程。下面是我的一管之见，不吝赐教。

　　浙江省杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心     高铭华

　　随着我国人口老龄化程度的加快，慢性病患病人数快速增长，多数慢性病无法治愈，与患者终身相伴，造成沉重的社会和经济负担。近年来，慢性病患者自我管理技能在基层健康管理中逐步得以推广。在自己管辖的社区，怎样把高血压患者有效的管理起来;用什么样的方法，让患者掌握自我管理的基本技能，并获得患者的认同。这些问题一直渗入我的心间，成为我日常工作孜孜以求的课题。2010年至今，我有幸在区健康办工作，亲历我区社区慢病自我管理从无到有的建设过程。下面是我的一管之见，不吝赐教。

　　一、创造一个平台

　　让社区高血压患者有一个活动的场所，是‘慢病自我管理小组’能否组建的必要条件，所以创建一个慢病自我管理的平台是关键。经过调研，我们于2009年在全区试点创设了10个社区健康小屋。由社区提供场所，由区健康办提供血压计、血糖仪、身高体重秤、腰围尺、BMI转盘等慢病自检设施，建立起社区慢病患者自我检测站即社区健康小屋，到2014年，这样的社区健康小屋发展到35个。迄今，社区健康小屋服务居民36900人次，健康俱乐部登记会员1700余人，开展各类自我管理活动350次。

　　二、带出一支队伍

　　2011年以来，我们通过发放宣传资料、张贴海报，社区会议和个别面谈，社区干部和社区医生口头宣传等多种形式开展社区动员，在社区慢病患者中招募自我管理自愿者，每个小组至少15人，以健康管理俱乐部的形式进行组建社区慢病自我管理小组，从中选出小组长(热心公益，有较强沟通能力，具备医学背景者优先)。

　　初创阶段，我们还在每个社区卫生服务中心聘请1—2名健康促进指导员或由社区责任医生组成健康促进指导团队，每季一次指导社区健康俱乐部工作。在社区医生的指导下，各小组长根据各自特点，制定自我管理课程和活动计划，通过讲座、座谈、户外活动等形式，组织开展慢病自我管理活动。2013年开始，我们在社区健康俱乐部试点推广慢病自我管理参与式培训项目，在规范课程框架下，老师点拨引导、答疑解惑，学员主动参与、分享交流。指导医生以示范性的演示逐渐让小组长领悟自我管理的相关知识，从药物、饮食、运动、心理、自我检测五个方面掌握技巧。

　　经过4年探索实践，我们既培养有了一支业务精湛的健康指导员队伍，也培育了一批慢病自我管理的社区“领袖”，为进一步扩大社区慢病管理工作打好基础。

　　此外，在推进工作中，我们把社区健康俱乐部工作与社区卫生服务中心的工作绩效挂钩，与街道公共卫生工作绩效挂钩，以奖代拨激励基层部队提升慢病管理水平。

来源     中国慢病管理大会征文汇编