糖尿病是危害中国人健康的主要慢病之一，目前全国约有一亿糖尿病患者。患糖尿病最大的危害是引发失明、肾衰、脑卒中、心肌梗死、截肢等并发症，以及由此导致的严重后果，可以说，糖尿病如果不控制好，会成为人们致残、致死的重要原因。约60% 的糖尿病患者至少患有一种慢病并发症，这不仅严重影响生活质量，同时亦导致医疗负担迅猛上升。但糖尿病并不可怕，尽早检出糖尿病，及时控制血糖稳定并进行并发症筛查，是遏制糖尿病并发症发生发展的有效措施。

　　上海交通大学附属第六人民医院 供稿

　　糖尿病是危害中国人健康的主要慢病之一，目前全国约有一亿糖尿病患者。患糖尿病最大的危害是引发失明、肾衰、脑卒中、心肌梗死、截肢等并发症，以及由此导致的严重后果，可以说，糖尿病如果不控制好，会成为人们致残、致死的重要原因。约60% 的糖尿病患者至少患有一种慢病并发症，这不仅严重影响生活质量，同时亦导致医疗负担迅猛上升。但糖尿病并不可怕，尽早检出糖尿病，及时控制血糖稳定并进行并发症筛查，是遏制糖尿病并发症发生发展的有效措施。

　　一、糖尿病防治的现状及问题

　　社区卫生服务中心应是居民家门口的小医院、百姓健康的 “守门人”，然而事实并非如此。长期以来，居民看病都涌向医疗资源丰富的大医院，导致大医院出现大病、难病住不进，小病人满为患的问题，造成医疗资源的极大浪费。尽管政府不断追加投入，仍出现看病难的问题。因此将小病、慢病移交给社区“守门人”，大医院主攻大病，解决疑难危重问题，将是中国医改的方向。

　　糖尿病是落实慢病分级诊疗的切入点。社区卫生服务中心做好糖尿病患者的血糖控制，对糖尿病稳定期患者实施疾病分级管理，提供规范随访、个性化干预治疗和康复等基本医疗卫生服务，对血糖难以控制及发生并发症的糖尿病患者进行转诊;二、三级医院对急性发作、发生并发症的糖尿病患者实施规范化治疗。然而，糖尿病在社区防治效果却不甚理想，究其原因，主要是“三率”(即血糖控制达标率、糖尿病并发症筛查率和居民对糖尿病知识的知晓率)均较低。以上海为例，一是社区血糖控制达标率仅为10%，与三级医院的50% 相比差距很大;二是并发症筛查率低，以往并发症的筛查主要在二级和三级医院中开展，社区几乎不开展糖尿病慢性并发症的筛查。当患者因并发症症状明显而就诊时，往往错过了最佳治疗时机，有些患者失明了、脚腿烂了、有的突发心脑血管事件等等，致残、致死事件比比皆是，从而给家庭、国家带来沉重的经济负担;三是居民对糖尿病知识的了解甚少，管不住嘴、迈不开腿的现象普通存在。为改变这种状况，上海交通大学附属第六人民医院(简称“上海六院”)创建了“三级医院- 二级医院- 社区卫生服务中心”的社区首诊、分级诊疗、梯度转诊的“321”一体化模式，成为全程无缝化管理糖尿病的最优化选择。

　　二、“321”一体化防治管理模式的创建与推广

　　(1)“321”一体化防治管理模式的创建

　　2007 年3 月，上海六院集中上海市糖尿病临床医学中心和上海市糖尿病研究所的医疗、科研优势，率先在国内创建了糖尿病“321”一体化防治管理模式。

　　明确技术路径：通过科学方法遴选出能在社区开展的糖尿病慢病并发症筛查适宜技术：①免散瞳眼底拍照检测糖尿病视网膜病变，10 克尼龙丝+ 音叉法以筛查周围神经病变;② 踝肱指数、足背动脉、胫后动脉、腘动脉测搏动筛查下肢血管病变; ③尿白蛋白/ 尿肌酐比值联合肾小球滤过率筛查糖尿病肾病。

　　明确职责分工：医院以立足建立和完善可持续支持社区卫生服务中心的长效工作机制为主导，履行以下职责： ①负责对社区提供业务指导、技术支持、人才培养、专业培训、学术交流; ②为社区制订糖尿病无缝化管理指南; ③提供社区疑难糖尿病患者的转诊平台及可持续性的技术支持; ④督促社区对糖尿病患者及高危人群进行糖尿病慢性并发症筛查。

　　社区根据糖尿病防治工作中切实需要解决的实际问题，落实相关责任： ①制订出需医院指导和支持的计划; ②探索社区糖尿病患者及高危人群的管理模式，按照糖尿病管理指南和流程运作，切实提高辖区内的“三率”; ③在医院的指导下共同为并发症患者制定个体化的治疗措施，并做好跟踪随访。

　　明确工作流程：医院与社区签定协议书，明确各方责任、承担的任务与目标、工作进度的节点、考核的指标等;医院制定《医院-社区全程糖尿病管理模式操作指南》，在每个环节上，都有可行性的操作流程和执行标准，如：双向转诊流程、患者转诊标准、患者发现的途径等;每季度召开双方联席会议，相互沟通，医院安排专人担任运作管理，协调双方之间问题的解决，发现问题，及时解决。该模式首先在1 个社区进行试点，对8 000 余例糖尿病高危人群进行筛查、管理。仅1 年多时间，就使得纳入管理的1 000 余例糖尿病患者血糖达标率从8.9% 提高到31.7%，慢性并发症筛查率从9.92%上升到42.6%，糖尿病知晓率从60% 提高到90%，不仅使辖区糖尿病患者病情得到有效控制，也提高了该社区的糖尿病综合防治能力。

　　(2)“321”一体化防治管理模式的推广

　　在成功试点的基础上，上海六院又与5 个区的4 家二级医院、7个社区卫生服务中心共同建立了上海市跨区域、多中心、多层次的糖尿病一体化管理模式和集“防- 治- 研”于一体的防治体系，在闸北区4 个社区推广了糖尿病筛查适宜技术。

　　在以上社区及医院推广时，以“三率”达标为目的，建立社区糖尿病专病技能实训基地，实施信息管理联通，推行“321”梯度转诊联动，具体措施如下：

　　(待续)