一、 背景 随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8%，城市为41.9%。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。国务院办公厅和中共十八届三中全会专门发文要求推进分级诊疗，建立社区医生和居民契约服务关系，宁波市也制订了“1+8”组合文件推进契约式家医服务。 社区卫生服务中心，是接触和处理慢性病的第一线和主战场。取得健康管理师资格的社区全科医生是这一重要使命的执行者。在社区进行健康管理，利用相关工具针对慢性病患者或人群的健康危险因素进行全面管理，评估发病风险。以此来充分调动患者自我管理的积极性，提高其依从性，同时对健康管理手段的有效性进行评估，以便选择更有效的健康管理手段，利用有限的资源来达到最大的健康效果。 二、做法与内容 采用国家“十五”攻关课题“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组开发的用于评估个体未来10年ICVD 发病危险的工具。该工具通过年龄、性别、收缩压(SBP)、血清总胆固醇(TC)、体质指数(BMI)、是否吸烟与是否患糖尿病7个危险因素来综合评估个体未来10年内发生ICVD 的综合危险。我国作为脑卒中高发国家,应用上述评估方法无疑更为实用。 ICVD 危险评估工具推荐当前有两种简便经济的评估工具值得推荐,应用这两种工具能同时了解个体未来10 年发生ICVD 的绝对和相对危险。 第一种是评分表(或称查表法,参见表1）。 表1 第一步:根据个体各危险因素的水平给予评分。 第二步:将所有危险因素评分求和。 第三步:查表得出相应的ICVD 10 年发病的绝对危险。 第四步:与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病的相对危险。其中最低危险是根据SBP

宁波市江北区甬江街道社区卫生服务中心  王胜利

一、  背景

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8%，城市为41.9%。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。国务院办公厅和中共十八届三中全会专门发文要求推进分级诊疗，建立社区医生和居民契约服务关系，宁波市也制订了“1+8”组合文件推进契约式家医服务。

社区卫生服务中心，是接触和处理慢性病的第一线和主战场。取得健康管理师资格的社区全科医生是这一重要使命的执行者。在社区进行健康管理，利用相关工具针对慢性病患者或人群的健康危险因素进行全面管理，评估发病风险。以此来充分调动患者自我管理的积极性，提高其依从性，同时对健康管理手段的有效性进行评估，以便选择更有效的健康管理手段，利用有限的资源来达到最大的健康效果。

二、做法与内容

采用国家“十五”攻关课题“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组开发的用于评估个体未来10年ICVD 发病危险的工具。该工具通过年龄、性别、收缩压(SBP)、血清总胆固醇(TC)、体质指数(BMI)、是否吸烟与是否患糖尿病7个危险因素来综合评估个体未来10年内发生ICVD 的综合危险。我国作为脑卒中高发国家,应用上述评估方法无疑更为实用。

ICVD 危险评估工具推荐当前有两种简便经济的评估工具值得推荐,应用这两种工具能同时了解个体未来10 年发生ICVD 的绝对和相对危险。

第一种是评分表(或称查表法,参见表1）。

第一步:根据个体各危险因素的水平给予评分。

第二步:将所有危险因素评分求和。

第三步:查表得出相应的ICVD 10 年发病的绝对危险。

第四步:与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病的相对危险。其中最低危险是根据SBP<120 mmHg、BMI<24kg/m2、TC<140 mg/dl、不吸烟且无糖尿病的同龄人所求得的危险。

具体案例：患者黄**，男，56岁，高血压、糖尿病病史3年，本次就诊测血压 ：160/80mmHg, 测血糖 ：7.82 mmol/L ,总胆固醇 ：240 mg/dl，身高：168 cm，体重：82 kg ，吸烟。

（一）参照风险评估表1，进行首次评估。

第一步:根据黄**的各危险因素的水平给予评分。年龄(56)：得分4分；SPB(收缩压160) : 得分5分；BMI(29.1): 得分2分；TC(6.54)：得分1分;吸烟（是）：得分2分；糖尿病（是）：得分1分；

第二步:将黄**的所有危险因素评分求和。

    4+5+2+1+2+1=15

第三步:查表得出黄**相应的ICVD 10 年发病的绝对危险。

    黄**的绝对危险 总分：15  绝对危险： 35.3

第四步:查表得到黄**所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病的相对危险。

    平均危险：3.6              最低危险：1.0

黄**在未来10年内患冠心病或缺血性脑卒中的可能性是35.3%，与同性别、同年龄的人群进行比较，黄**危险性是平均水平的9.8倍，是理想水平的35.2倍。

第二种是网络直接计算法:可登陆中国心血管病防治信息网

(www.healthyheart-china.com),点击“危险评估”,将个人相关信息按指定位置输入后点击“确定”,系统会自动显示出个体10 年内发生ICVD 的绝对危险和相对危险。

在和黄**沟通后，进行了契约式家庭医生签约。家庭医生对黄**进行个体化的健康指导和干预：相关疾病知识和心理健康的宣教；调整生活行为方式，戒烟限酒、合理的膳食摄入，指导选择适合的运动方式以及适度运动量；调整了降压、降糖、降脂类药物。

经过半年医患双方的良好合作，黄**再次进行了体格检查和化验。本次就诊测血压 ：130/70mmHg, 测血糖 ：5.42 mmol/L ,总胆固醇 ：140 mg/dl，身高：168 cm，体重：72 kg ，戒烟。

（二）参照风险评估表1，进行二次评估。

第一步:根据黄**的各危险因素的水平给予评分。年龄(56)：得分4分；SPB(收缩压130) : 得分1分；BMI(25.5): 得分1分；TC(140)：得分0分;吸烟（否）：得分0分；糖尿病（是）：得分1分；

第二步:将黄**的所有危险因素评分求和。

    4+1+1+0+0+1=7

第三步:查表得出黄**相应的ICVD 10 年发病的绝对危险。

    黄**的绝对危险 总分7  绝对危险 3.9

第四步:查表得到黄**所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病的相对危险。

    平均危险：3.6              最低危险：1.0

黄**在未来10年内患冠心病或缺血性脑卒中的可能性是3.9%，与同性别、同年龄的人群进行比较，危险性是平均水平的1倍，是理想水平的3.9倍。

从黄**的个案慢病管理中，我们可以看到，通过半年医患双方的努力，仅几项指标发生改变就使得黄**在未来10年内患冠心病或缺血性脑卒中的风险下降了31.4%，接受管理的黄**也从直观地数据变化对战胜疾病产生了信心。当然这种努力要一直保持下去才能保持这样的成就，如果放弃了风险就又会上升了。

三、取得的成效与可推广经验

通过健康评估和健康管理，甬江中心提高了社区居民健康档案规范率，提高了高血压、糖尿病规范管理率以及老年人健康管理率，居民得到了最明显的受益，患冠心病或缺血性脑卒中的风险有了直观下降，在基层就控制了慢性病；取得了签约居民们的满意好评。

对社区全科医生来说，通过我们的服务，取得了居民的信任，改善了医患关系。并且通过签约医生也得到了受益，目前我们参与签约的医生平均管理的慢性病患者达到200余人，这笔单独结算的签约管理费用，我们中心是按70元每人每年度发放，这笔费用使得每位签约医生的年收入提高了11000--25000元，也提高了签约医生工作的积极性。我们中心签约慢性病患者中，高血压患者的血压达标率为 74%，糖尿病患者的血糖达标率 62%，这样的慢病控制达标数据也超出了政府的公卫考核要求。

目前社区家庭医生对于疾病的预防尚缺乏系统的管理，如慢病非药物治疗干预的技能和方法推广面不足，对于健康管理的理念认知也有待提升。健康管理是对健康危险因素进行全面管理的过程，当前家庭医生多数停留于医疗层面，对于危险因素评估、干预、监测等工作还未全面铺开。

这项风险评估只需要几个简单的数据，门诊就诊即可得到，应用网络直接评估更加简单方便。因此在社区开展风险评估和健康管理符合当前发展现状，适应新医改精神，尤其在现在开展分级诊疗模式的过程中，社区基层首先进行加强内功，学习健康管知识，掌握调控危险因素技能，发挥基层首诊的作用；也可在做大、做强基层医疗机构、发展好基层社区卫生服务能力等方面均起到积极作用。

四、尚存的问题及探讨

我国人群应用上述两种评估工具虽然预测精度较高,但在临床应用时仍应注意以下几点:

1. 该危险评估表仅适于尚未发生CVD 者。若既往患有CVD,则再次发生心血管事件的几率显著高于评估表的预测值。

2. 由于本研究的终点事件未包括心绞痛等,故所得的ICVD 绝对危险低于实际危险。

3. 预测模型和评估方法最适用于那些各种危险因素都属于轻中度升高的人群,而对于人群中少见的、多种危险因素均处于较高水平的个体易低估其实际危险。

4. 该表仅适用于评估ICVD 10 年发病危险。年轻人处于ICVD 低危状态在多数情况下是由于其年龄特点所造成的,并不意味着终生低危,此时参考平均危险和最低危险而计算出的相对危险,对于决定是否给予必要的干预措施更为恰当。

5.慢性病患者良好的行为习惯的养成需要我们全科医生持续不断的鼓励和指导，巩固下去。我们的沟通技巧和指导技能也需要与时俱进，不断学习更新，才能更好地服务签约的慢性病患者。

来源    第九届慢病管理大会征文汇编