脑卒中是由于脑血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，它具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点,在新疆脑卒中的发病率也处于居高不下的地位。新疆医科大学第一附属医院作为脑卒中筛查与防治工程基地，健康管理院作为全国健康管理示范基地，自2015年起积极开展脑卒中危险人群筛查与健康管理。通过多种手段结合的基础筛查和互联网+健康管理进行干预，在新疆脑卒中危险人群的防控工作中获取一些经验和成绩，以期探索适宜新疆地区慢性病人群更有效的健康管理干预路径。 1.确定研究对象 选择2015年9月至2017年12月期间在新疆医科大学健康管理院自愿接受脑卒中高危人群问卷筛查且明显无言语交流障碍的参与体检人群20000人。脑卒中危险因素判定参照《2011年医改重大专项国家脑卒中高危人群筛查及干预试点项目实施方案》，脑卒中高危人群纳入标准：a.高血压病史(≥140/90 mmHg)，或正在服用降压药；b.房颤和心瓣膜病；c.吸烟；d.血脂异常[甘油三酯（TG）>2.3 mmol/L，或总胆固醇（TC）>6.2 mmol/L，或高密度脂蛋白（HDL）4.1 mmol/L]；e.糖尿病；f.缺乏体育活动(锻炼次数

新疆医科大学第一附属医院  王育珊、江艳、姚华

脑卒中是由于脑血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，它具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点,在新疆脑卒中的发病率也处于居高不下的地位。新疆医科大学第一附属医院作为脑卒中筛查与防治工程基地，健康管理院作为全国健康管理示范基地，自2015年起积极开展脑卒中危险人群筛查与健康管理。通过多种手段结合的基础筛查和互联网+健康管理进行干预，在新疆脑卒中危险人群的防控工作中获取一些经验和成绩，以期探索适宜新疆地区慢性病人群更有效的健康管理干预路径。

1.确定研究对象

选择2015年9月至2017年12月期间在新疆医科大学健康管理院自愿接受脑卒中高危人群问卷筛查且明显无言语交流障碍的参与体检人群20000人。脑卒中危险因素判定参照《2011年医改重大专项国家脑卒中高危人群筛查及干预试点项目实施方案》，脑卒中高危人群纳入标准：a.高血压病史(≥140/90 mmHg)，或正在服用降压药；b.房颤和心瓣膜病；c.吸烟；d.血脂异常[甘油三酯（TG）>2.3 mmol/L，或总胆固醇（TC）>6.2 mmol/L，或高密度脂蛋白（HDL）<1.0 mmol/L，或低密度脂蛋白（LDL）>4.1 mmol/L]；e.糖尿病；f.缺乏体育活动(锻炼次数<3次/周且<30 min/次；从事农业体力劳动可视为有体育活动)；g.明显超重或肥胖(BMI>24 kg/m²)；h.有卒中家族史。对满足以上8个条件中任意3个或3个以上危险因素，则判定为脑卒中高危人群。排除标准：a.有精神障碍，无法独立回答问题者；b.常年卧床，无完全行动者；c.其他身体、精神或环境状况原因无法完成健康管理过程者。

2. 脑卒中高危人群基础筛查

分别收集高危人群一般信息、体检信息、生活方式信息等，并进行脑血管功能检测，通过平均血流量、最大流速、最小流速、平均流速、外周阻力、特性阻抗、脉搏波速、动态阻力等共计11对指标，应用CVHI积分规则计算脑血管功能积分值。脑血管功能积分的分值为0-100分，最佳截断点为75分，低于75分时脑卒中的发病风险显升高，可定义为脑卒中高危个体。根据危险人群的基础筛查信息建立档案，分析危险人群的检出率与各项指标之间的相关性，为下一步的干预研究提供可行性基础。

3.实施干预

根据脑卒中高危人群个人意愿确定干预人员，采用自身前后对照干预实验研究设计，在脑卒中高危人群常规健康教育的基础上，实施互联网+健康管理干预，并进行干预效果评价，干预期为1年。

3.1危险因素干预

通过一对一现场健康教育与咨询、健康大课堂、社交APP互动跟踪、发放健康教育手册等方式，使脑卒中高危人群了解疾病相关危害、临床表现及危险因素等，提高慢性病自我管理意识。

3.2生活方式干预

为脑卒中高危人群现场指导营养搭配与运动锻炼，通过健康管理平台和云随访平台进行定期电话随访，实时推送营养餐谱、饮食建议、运动处方等，使脑卒中高危人群多样化接收干预信息，逐步改善不良生活方式。

3.3定期随访

每3个月进行1次电话随访，了解评估血压值、血脂、血糖、饮食、锻炼情况，10-20min/次，给予强化脑卒中风险的沟通，强调科学饮食和运动锻炼，帮助高危人群总结自身生活方式中的危险因素，并及时调整与改善。

3.4评价干预效果

饮食习惯、运动方式等采用调查量表评价，血压、血脂、血糖值等采用客观测量值，进行干预前后的比较。脑卒中高危人群干预前后血压、血糖、血脂、脑血流动力学脉搏波速度（L、R）、最小流速（L、R）、外周阻力（L、R）、脑功能积分、生活方式及膳食结构等指标优于干预前。吸烟、饮酒人数比例降低，不锻炼人数明显下降，口味偏咸、偏油人数明显减少，吃蔬菜、水果、喝牛奶或酸奶人数增加。

综上所述，对脑卒中高危人群实施互联网+健康管理干预，一方面提高高危人群的健康管理意识，使其逐步重视脑卒中危险因素的控制和预防，另一方面，督促其形成科学有效的健康生活方式，延迟和减少脑卒中的发生风险。研究者可从中总结经验，探索更完整更有效的慢病危险人群健康管理路径，也为卫生行政部门提供政策导向意义。

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编