慢性病的防治结合是降低并发症的发生，减少患者的痛苦，改善疾病的预后，提高患者生活质量的有效办法，然而，大多患者重视的还仅仅是疾病的治疗，忽略了或者降低了慢性病危险因素预防工作的重要性。应注重慢病防治关口前移，同时做好高危人群的管理。目前，慢性病管理是落实防治结合的重要手段，慢性病管理是通过预防、治疗和管理的有效衔接，能改善患者的健康状况，减少早死和伤残，能最大程度地提高慢性病防控效果。

天津市滨海新区疾病预防控制中心  刘明法

慢性病的防治结合是降低并发症的发生，减少患者的痛苦，改善疾病的预后，提高患者生活质量的有效办法，然而，大多患者重视的还仅仅是疾病的治疗，忽略了或者降低了慢性病危险因素预防工作的重要性。应注重慢病防治关口前移，同时做好高危人群的管理。目前，慢性病管理是落实防治结合的重要手段，慢性病管理是通过预防、治疗和管理的有效衔接，能改善患者的健康状况，减少早死和伤残，能最大程度地提高慢性病防控效果。

在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理是三个要素，内容是社区医生开展慢性病高危人群筛选、生活方式干预、定时随访与监测，组织健康知识讲座，对慢病患者实行规范化、系统化和信息化管理。如何落实好慢病管理，社区医生着实动过一番脑筋，有“积分卡”，有“体检票”，有“手机APP”，有各种“俱乐部”，患者现身说法等等，这的确在慢病管理中发挥了积极的作用，也形成了多种有效模式。然而，传统的慢病患者管理中的家庭因素往往被忽略，本文探讨的是在慢病管理中如果发挥好家庭/家属的积极作用。

慢病管理模式中的创新照护模式中提到的微观层面就是指患者和家庭，患者自我管理的家庭支持是有效开展慢病管理的前提。从慢病患者的角度看，每月与医生接触是时间主要是在看病取药的几个小时，大多时间是与家庭成员在一起，而慢性病的危险因素中60%以上是与家庭生活密切相关。在个人生活中，家庭占有十分重要的作用，长期共同生活的家人常常有很多相同的饮食、行为方式。每一个家庭都是社会的细胞，也是亚健康状态产生、发展的重要因素。因此，慢病管理的对象除慢病患者外，还应该加强对患者家属的健康教育，引导患者家庭改变不良生活习惯，重点是戒烟、低油、减盐、限酒，改变不合理膳食，减少静坐，增加适量运动等内容。

北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心就糖尿病防控中尝试社区慢病管理联合家庭保健员的工作取得一定的成效。“家庭保健员”，是指家庭成员中，经过系统培训，掌握了一定慢性病防治知识和技能，能够承担起家庭成员间的健康教育，健康生活方式指导，督促家庭成员改变不良生活方式，并能与社区医务人员相互联络、相互配合，起到沟通作用的家庭成员。家庭作为社会的基本单位，可以为患者提供支持、服务、资源及其他形式的帮助。在慢病管理中，实施以家庭为单位的健康管理模式，是将一个家庭作为单元和整体来实施健康管理，家庭保健员培养活动是一种新型的社会动员与社会服务方式，家庭保健员是慢病患者的家庭成员，甚至很多保健员本身就是慢病患者，更是家人饮食起居的主要力量，以家庭保健员作为健康教育的传播人和健康行为监督人，家庭成员更容易接受，整个家庭的不良生活方式也更容易改正，因此以家庭保健员联合慢病管理防治糖尿病必然有更高的效率。

以家庭为中心的慢病管理通过对家庭成员实施慢病管理指导，促进家庭成员为患者创造更好的家庭环境及物质条件，提供精神支持，有利于提高患者自我管理能力和患者生活质量。

高血压慢病管理中血压监测是评估疗效和指导用药的重要手段。家庭自测血压具有真实、可靠、简便等诸多优点越来越被专家学者重视和提倡，其应用于社区高血压慢病管理中能提高社区高血压检出率、改善患者依从性和血压控制，具有重要价值和作用。调查发现我国高血压患者自测血压意识不强，血压监测通常依赖门诊医生。部分患者虽然购置了血压计，但往往不能正确使用，或不能长期坚持测量，或测量后不能及时将异常血压数据反馈给医生，以致没有采取相应措施，这提示我们应该在高血压慢病管理的加强对家庭自测血压的健康宣教，注重以家庭为中心的慢病管理。研究证实以家庭为中心共同管理高血压，可有效控制患者收缩压、舒张压，并且提升患者自我效能、运动能力以及自我管理能力。

研究发现，家庭慢病患病率较高, 但遵医行为较差。广州市荔湾区在家庭式慢病管理中结合医联体-家庭签约服务制的管理模式被证实切实有效。医联体-家庭签约服务制的优点在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行管理，针对性的管理可以随时与团员沟通，并针对个人的遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等制订个性化管理方案，也能实时对家庭慢病进行指导并传输相关疾病的知识，所以患者更容易了解相关疾病知识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发生改变。

在糖尿病的慢病管理中非药物方法干预更有效。通过健康生活方式重建和非药物干预，注重机体内部多系统功能平衡，以及社会适应能力，心理压力、睡眠监测、运动、饮食等，进行全维度健康管理，可以改变目前糖尿病管理中对血糖指标管理比较重视的现况。有研究证实，慢病非药物干预、生活方式重建，对于解决目前慢病治疗费用开销大的社会问题，树立国人积极防病的信心等，或有积极意义。

目前的健康教育行动往往无法避免有知识、无态度或者有态度、无行为改变的问题。只干预个体的方法即便能够取得短期效果，在不改变患者所处环境的条件下干预效果也难以保持。如果不对患者所处的家庭环境进行干预而仅仅对患者个体实施干预，将难以改变患者的自我，而消极的自我必然会给心理状态以消极影响并最终消极地生理活动。慢性病的产生常常是多年不良生活方式积淀的结果，因此管理过程一定是健康生活方式的整体重塑，涉及时间、环境、压力、饮食、运动、心理、睡眠等多维度的人生长期规划。这说明社区慢病管理团队仅有医生、护士是远远不够的，更需营养、心理咨询、运动指导等相关人员组成的综合团队，或者具备更全面能力的公共卫生人员，才能实现更全面、系统的健康管理。

慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理，包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预，宣传正确的慢病管理理念、知识、技能。改善慢病家庭成员的行为方式、定期体检,将慢病患者家庭未患病成员早期纳入慢病管理范畴, 调动家庭资源规范管理慢病患者将对慢病防控起到积极而有效的作用。

针对家庭中的慢病成员遵医行为较差, 除了需要完善社会医疗保险制度、提供便捷经济的社区卫生服务外, 更重要的是应充分利用城市家庭功能良好、家庭内外部资源丰富及家庭权力均衡等优势, 在社区以家庭为单位展开慢病管理。做到以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，充分发挥个人及其家庭的主观能动性。管理中以药物治疗和生活方式为重点, 以改善慢病患者遵医行为为目的, 为患者选择恰当合适的随访时间和项目, 定期评估其管理效果, 可提高慢性病管理质量。

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来源   第九届中国慢病管理大会论文