如果出现了胸闷、心慌,甚至出大汗,很多朋友会首先想到心脏病,甚至急性心肌梗死。这些表现确实是心脏病的常见症状,但是,张医生最近发现不少患者被“怀疑”是心脏病,最终却诊断为另外一种“毫不相干”的疾病!我们来一探究竟:
一、真的是心肌梗死?
这是一位来急诊就诊的老大娘,60多岁,身患糖尿病10多年。
夜里突发胸闷心慌,一测血糖只有2.0mmol/L!赶紧吃了几块冰糖。可是症状并没有完全缓解,仍然间断出汗。家属不放心,来到急诊就诊。急诊化验提示低血糖,合并酮症酸中毒。心电图显示110次/分,窦性心动过速,并没有明显心肌缺血的表现,于是收入内分泌科住院治疗。
但是第二天一早,内分泌科打来电话请求会诊,原来这位大娘的化验显示肌钙蛋白(TnI)升高,内分泌科医生考虑急性心肌梗死,是否需要支架治疗?我仔细询问了患者,过去并没有心脏病史,此次虽然TnI升高明显,但是心电图没有任何动态变化,翻阅心脏超声也没有急性心肌梗死特有的“节段性室壁运动减低”,唯独甲状腺功能提示严重的甲亢!
张医生高度怀疑此次是甲亢诱发的机体高代谢状态,诱发低血糖等一系列反应;而肌钙蛋白升高也不是冠状动脉发生堵塞导致的急性心肌梗死,而是内环境紊乱诱发的心肌细胞损伤!不仅不需要支架,积极治疗甲亢才是防止心肌损伤进一步加剧的方法!
内分泌科医生将信将疑,迫切想把病人转到心内科,于是在病情初步稳定后赶快做了一个冠脉CTA,结果却证实了我的猜测。冠脉CTA提示血管只有轻度狭窄!更没有血管堵塞!于是留在内分泌科继续治疗。
随着患者甲亢的恢复,心率下降至70次/分,胸闷出汗的症状也没有再出现,好转出院。
二、甲亢还能引起心脏病?
当甲状腺病态分泌过多甲状腺激素,会对心脏产生直接的毒性作用,甚至引发其他心脏异常表现,比如心律失常、心力衰竭、心绞痛等等,个别患者还会造成心肌梗死。但是这并不是传统意义上心血管堵塞,而是一种心肌毒性损伤,和血管狭窄无关,更不需要支架治疗。反而在甲亢得到有效治疗后,心脏症状就可以有效缓解。
三、如何区分急性心肌梗死是否和甲亢有关?
通常,诊断急性心肌梗死需要3个证据的支持:
1.可疑症状;
2.肌钙蛋白(TnI)升高;
3.心电图动态改变。
想要确诊心肌梗死,这3个证据相辅相成,缺一不可。
比如我们提到的这位甲亢患者,具备1.可疑症状:突发胸闷心悸;2.肌钙蛋白升高。但是心电图并没有相应的缺血改变,我们就需要寻找其他可能的原因。
此时,完善甲状腺功能检查,可以看到甲状腺激素严重紊乱(T3、T4升高,TSH降低),高度提示甲亢诱发的可能。最后通过冠状动脉造影或冠脉CTA明确冠脉病变情况,彻底除外血管堵塞,就可以彻底明确病因。
四、如何治疗?
中医有种说法,叫做“同病异治”,也就是说虽然疾病表现类似,但是治疗方法不同,而不同之处就在于病因不同。现代医学叫做“纠因治疗”。
该患者虽然TnI升高,提示心肌损伤,但病因是甲状腺激素对心肌的毒性作用,所以纠正甲状腺功能才可以达到治疗目的。更重要的是,在甲亢未控制的情况下,不适宜进行冠脉影像学检查,因为含碘造影剂会加重甲亢病情,甚至诱发甲亢危象危及生命。
而常见的冠心病所致急性心肌梗死是冠状动脉狭窄甚至堵塞造成,则需要抗血小板治疗甚至植入支架。
五、其他“误诊”冠心病的疾病
心内科医生的日常工作不仅是做造影下支架,更重要的是鉴别冠心病。
比如肺栓塞、主动脉夹层、肥厚性心脏病,都会造成胸痛胸闷,甚至肌钙蛋白升高,但是治疗方法千差万别,主动脉夹层的治疗更是和冠心病截然相反。如果不能确诊疾病,仅凭经验治疗后果往往会加重病情!
所以,有时候患者拿着下级医院的检查结果看病,医生仍要进行“一大堆”其他检查,这就是重要的原因之一。