中国慢病管理最佳实践案例征集活动仍在进行中!如果您从事慢病管理事业，认为您的管理经验及管理项目有过人之处或具高效益，请您形成文字提交上来，并附上项目照片，我们来帮您推广。来稿请发：E-mail:zgmbglzjsj@126.com;电话：010-64243004。
今天，为了满足在第六届慢病管理大会上的部分参会代表以及一线慢病工作者的需求，中国慢病管理网继续推送大会精彩内容之一——最佳实践案例汇聚。
2015年6月10日上午，在中国疾控中心慢病中心常务副主任王临虹主持的“中国慢病管理最佳实践案例分享”论坛上，吴寿岭、包玉倩、李保、黄松林、刘运杰、杜昕等专家带来精彩案例与大家分享。
王临虹称，中国慢性病管理最佳研究专题项目收集了很多在慢性病管理方面的经验和实用技术，包括慢性病相关的高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等常见慢性病的实践案例，通过宣传和推广，能为慢病管理的一线工作者提供有关的经验，提升慢病防控的整体服务能力和水平。
吴寿岭：开滦煤矿的高血压管理
河北省开滦煤矿员工健康保障中心主任
开滦医院从20世纪80年代参加了吴英凯教授组织的高血压研究，90年代参加了刘力生教授组织的高血压研究。现在正在进行的是开滦研究，是以职业人群为主要对象、以慢性病干预特别是高血压干预为主的研究。
具体高血压的管理方法包括宣传教育、生活方式干预、药物干预、行政干预和定期随访等。随访医生定期到所管辖单位向职工进行健康宣传和教育。
包玉倩：曲线幅度检测血糖，全程管理糖尿病患者
上海市第六人民医院教授
鉴于糖尿病的防治严峻形势，上海第六人民医院就糖尿病本身的管理而言，为防治并发症的发生，已经脱离了单纯控制血压的理念，实施了多代谢因素统筹的共同管理，力求做到除血糖控制达标外，还要求血压、血脂的达标。
首先要建立规章制度，强化管理，追求同质化管理，并制定了糖尿病管理手册;其次，建立系统收治方案，对患者的病因诊断、病理生理功能评估、慢性病并发症诊断进行科学分析，最终形成个性化的管理指标方案，有针对性地为糖尿病眼病、足病、肾病以及膳食营养方面进行科学系统低管理;第三，血糖监测系糖尿病管理的重要手段，采用简明的血糖曲线分析图，能事半功倍地完成患者降糖的医疗服务内容，并于2014年12月进入上海健康云健康管理系统，对糖尿病患者进行全程监控管理。
孔永梅：山西心脏康复/二级预防模式可解决5大问题
山西省心血管病医院
目前临床治疗和预防的巨大鸿沟或者脱节，使得心血管病“堰塞湖”现象十分严峻。心脏康复/二级预防是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素校正、教育、咨询和行为干预的综合治疗体系。它可以延缓疾病进展，提高患者生命质量，减少心血管病急性发作事件，降低医疗费用，降低再住院率和死亡率。大量循证医学证据表明，心脏康复可使患者一年内猝死率降低45%，心血管风险降低38%。
山西省心脏康复模式可以解决5个问题：第一，心脏康复可以推动慢病管理中的规范化、精准化。心脏康复五大处方，同时也是慢病管理非常有效、全面的适宜技术;第二，心脏康复还可以用于医疗模式向防治康的转化过程中;第三，心脏康复是非常提倡以患者为主导的慢病管理模式;第四，心脏康复加快建立节俭型医疗模式，这是非常有成本效益创新的机制;可以借助目前最火热的“互联网+”模式，建立一个没有围墙的心血管病防治联盟来解决患者看病难的问题。
黄松林：从粗放型到精细化的慢病管理过程
广东省中山市小榄镇公共卫生服务中心主任
在慢病管理过程中，小榄镇经历了从粗放型到精细化的慢病管理过程，分为三个阶段：第一个阶段是以加强宣传，提高对慢病的重视程度和慢病管理网络建设为重点;第二个阶段是粗放型的慢病管理，是以提高病人管理人数和管理力度为重点的阶段;第三阶段是以病人为中心、提高管理质量的阶段。目前来说，小榄镇已经保质保量度过了第二个阶段，进入第三个阶段的初始阶段。
刘运杰：以呼吸系统疾病管理为核心开展慢病管理
北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任
六里屯社区在呼吸性疾病防治方面颇有建树，通过呼吸项目进一步提升了社区卫生服务机构人员对呼吸性疾病的认识，以医联体为纽带，形成三级医院与社区医院的工作机制联动，并于2012年就成为朝阳区医疗联盟主要成员单位之一。具体而言，六里屯通过以下几方面来完成呼吸疾病的管理。
第一，对六里屯社区20岁以上的居民3万人进行筛查;第二，在社区开展呼吸系统疾病专题健康教育大课堂;第三，开展院内医务人员呼吸系统疾病的专题继续教育培训;第四，设计开发慢阻肺管理软件;第五，通过呼吸系统疾病的筛查与管理，促进了中心对呼吸性疾病检查、诊断、治疗的软硬件建设;第六，责任落实到人，实施全过程跟踪，实现连续管理。 第七，建立回访机制，回访慢病患者，提升服务质量。
杜昕：成年人血脂异常的管理
北京安贞医院主任医师
调查显示，我国在社区的高血压、糖尿病、血脂异常等各方面治疗效果不是很理想，高血压的患病率、知晓率和控制率均是世界上最低的国家之一。
通过血脂管理和慢性病管理项目的实施，达到提高社区卫生服务中心的管理水平，吸引社区居民和病人主动到社区卫生服务中心接受管理。干预措施主要分：第一，社区卫生服务中心心血管管理质量的定期测评和反馈;第二，根据测评的结果建立激励机制，发奖金;第三，建立心血管一体化管理的临床路径，包括糖尿病病人如何管理血压和血脂，高血压的病人如何筛查血糖和血脂异常情况;第四，决策支持系统，是电子化的，看病到全科医生的汇总系统里面进行决策支持。
