慢性肾脏病(CKD)的疾病管理是一场漫长的旅程，一路上少不了生活方式干预的陪伴。近些年，多途径共促保肾的理念逐渐走入人们视野，其中饮食干预措施也成为不可或缺的干预手段。
临床实践中，当一位CKD患者初进入漫长的疾病管理中时，往往会产生许多疑问——“我该怎样治疗”“我能的生命还有多久”“我会有什么样的症状”，而最常见的问题之一必然包括“我的饮食应该有何注意和忌口”?
Connie M. Rhee教授在今年美国肾脏病学会(ASN)上为我们分析了植物性饮食方式对CKD成人及儿童患者的正负面影响，让我们来一睹为快!
图1.分享主题
植物性饮食为什么可以延缓CKD进展?
高蛋白摄入对于CKD患者而言，具有一定负面作用。可导致肾小球超滤过与肾小球内压升高，最终“互相伤害”的局面，即发生肾小球结构不断受损的恶性循环。
而低蛋白饮食恰好可以缓解超滤、减少蛋白尿产生、延缓CKD进展，甚至可以协同肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)及钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)减少蛋白尿。
而荟萃分析表明，对于非透析的CKD患者而言，每千克体重每日摄入蛋白质低于0.8g时，终末期肾病(ESRD)发生率、全因死亡率、血磷水平以及氮质血症发生率均会下降，同时血清碳酸根水平上升。亦有研究表明，每千克体重每日摄入蛋白质低于0.3g时，甚至可以延缓透析启动时机11个月之久。
因此，在2020年的指南更新中，美国肾脏病基金会-肾脏病患者预后质量倡议(KDOQI)建议：非透析且无糖尿病的CKD 3-5期的成年患者，可通过密切的临床监测、蛋白质摄入限制及生酮饮食减少ESRD和死亡的风险，并以此提高生活质量。
具体而言，即每千克体重每日需0.55-0.60g蛋白质饮食，或每千克体重每日0.28-0.43g蛋白质饮食+生酮饮食以满足机体需求;对于非透析合并糖尿病的CKD 3-5期的成年患者而言，每千克体重每日需0.6-0.8g蛋白质饮食以维持营养，同时以优化血糖控制。
图2.一些植物性饮食方案
值得强调的是，植物性饮食并不意味着低蛋白饮食和纯“吃素”。同样，即使DASH和地中海饮食益处颇多，但其本身也并不是低蛋白饮食。对于CKD 1-5D期或肾移植后患者而言，其不同营养状态、钙磷水平以及血脂水平究竟如何受到不同蛋白饮食影响，2020年KDOQI的指南更新也并未提供充足的证据。
但是无论CKD 1-5期成年患者伴或无血脂异常，KDOQI在这一次更新中都建议以地中海饮食改善血脂管理。此外，KDOQI还建议CKD 1-4期患者摄入水果蔬菜以减重、降压并减少净内源性酸生成。
各种植物性饮食利弊有什么不同?
有研究表明，糖尿病患者每千克体重每日摄入0.8g蛋白质，同时增加植物性蛋白比重，可减少CKD的发病率。此外，一项对11952名受试者中位随访23年的研究表明：摄入红肉和处理过的肉可以增加CKD发生风险，而增加坚果、豆类和低脂肪饮食可以减少CKD发生风险。
虽然研究表明高蛋白摄入与正常肾功能女性的肾功能下降无关，而高蛋白摄入(尤其是非动物蛋白)，可能会加速轻度肾功能不全女性患者的肾功能下降，这也从说明植物性饮食中低蛋白摄入有据可依。
综观诸多文献，不同的植物性饮食方案对于促进CKD患者健康的优势各异，以DASH和地中海饮食为例：
DASH：减少糖尿病风险，降低糖化血红蛋白水平，降低甘油三酯水平，降低重大心血管事件的风险，依从性差的CKD患者ESRD风险增高
地中海饮食：降低糖尿病风险，减重，降血压，依从性好的地中海饮食者CKD发生风险降低
总之，植物性饮食具有减少CKD发生、延缓CKD进展、减少并发症发生、减轻CKD风险等优势，但同时也具有一定的风险(图3)。
图3.植物性饮食的利弊
此外，动物性蛋白质摄入增加可使得CKD患者酸负荷升高，植物性饮食相对更中性;同时，植物性饮食可增加纤维摄入量(CKD患者膳食纤维摄入可参考各版本营养实践指南，如图3)，以此促进肠道微生物群对尿毒症毒素的减少;植物脂肪(如橄榄油)具有抗动脉粥样硬化作用;植物磷的生物利用度比动物磷低以避免高磷血症等……
诸多结论都说明，植物性饮食对CKD的初级预防以及延缓CKD 3-5期疾病进展有益。
这些结论也都说明，过去简单粗暴认为植物性食物容易导致高钾血症或营养不良的看法，应在个体化诊疗中得到改观，有研究已经关注到低钾摄入和死亡率升高之间的关联，可见灵活运用降钾药物则更加考验肾病科医生的功力和水平。
图4.不同指南对于膳食纤维摄入的推荐
植物性饮食不止在成人CKD患者中意义重大，对于儿童CKD患者或许也具有价值，但目前证据有限，在此不加展开叙述。
总结
饮食干预是保肾管理的基石，严格的临床实践指南支持CKD患者低膳食蛋白摄入。
越来越多的证据表明，植物性饮食可以降低CKD发生风险、进展风险以及相关并发症风险，包括代谢性酸中毒、高磷血症和尿毒症毒素产生等。
同时也有证据表明，对于CKD和非CKD人群而言，较高的膳食纤维摄入可以减少尿毒症毒素的产生和心血管风险，相信未来进一步的证据会加强这一认知。
综上，植物性低蛋白饮食的实施应与专业营养师多学科合作，同时为不同CKD患者或高风险患者进行个体化营养计划定制，并严格监测代谢并发症(低钾血症)的发生，同时保证充足的膳食蛋白质摄入。
