血液透析患者的血压升高及节律异常非常普遍，且不同于非血透患者，因其影响因素较多，常常难以控制，一直是让血透医师头痛的难题。
高血压已被证实是透析患者发生心脑血管事件及死亡的最重要危险因素，控制不佳，将大大增加患者的死亡率。今天我们就来了解一下血透患者高血压的控制策略。
血液透析患者血压控制目标
2005年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南推荐透析患者高血压控制的靶目标为：透析前血压<140/90mmHg，透析后血压<130/80mmHg。但此目标值参照总体人群血压设定，并非单独针对血透人群。
一项13792例血液透析患者的回顾性研究结果显示，对于45岁以上患者，严格的血压控制(透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg)，反而增加了患者的死亡风险。
DOPPS注册的24525例血液透析患者分析结果显示：透析前血压130-159/60-99 mmHg患者死亡率最低，透后血压120-139/70-99mmHg患者死亡率最低。
血压过高或过低均可增加患者死亡风险。
因此，2015年中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组制定的《中国血液透析充分性临床实践指南》，提出血液透析患者高血压控制的靶目标：透析前收缩压<160mmHg。
血液透析患者高血压的临床类型
(1)容量负荷增多型：即透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，透析结束时血压正常，透析间期(非透析日)血压逐渐升高。
(2)容量负荷增多+心力衰竭/交感神经反应性不足型：即透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐降低，并发生低血压，透析间期血压逐渐升高。
(3)容量负荷增多+RAAS/交感神经反应性增强型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后血压有所降低，但透析间期高血压。
(4)RAAS/交感神经反应性增强型：透析前血压正常，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后血压逐渐恢复正常。
(5)心力衰竭+RAAS/交感神经反应性增强型：患者透析前低血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常，透析结束后血压逐渐降低至低血压。
为明确血液透析患者高血压的临床类型，临床医生应对所有合并高血压的血液透析患者，监测透析前、透析过程中、透析结束后以及透析间期的血压，绘制血压变化曲线。
血液透析患者血压控制方案
维持干体重
维持干体重是控制透析患者血压的基础，对于容量依赖性的高血压病患者尤为重要。干体重是指临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重;此时患者体内基本无多余水分潴留、也不缺水，感觉舒适的理想体重。
逐渐平缓的干体重下调可降低透析患者血压，过快的脱水达到干体重可能带来低血压、残肾功能丧失、心脑血管事件等。我国2015年血液透析充分性临床实践指南，建议每次透析超滤总量应低于5%干体重。
减少钠摄入
过多的钠摄入容易导致口渴，不利于控制透析间歇体重增长及血压的控制。对于透析间期体重增加过多的患者，首先应控制患者每日食盐摄入<5g/d，而非控制患者水的摄入;仅仅透析前血清钠浓度<135mmol/L的患者，才应限制水摄入。研究显示，饮食中的钠含量越高，病死率越高，两者呈直线相关。
调整透析方案
《2015年KDIGO血液透析充分性指南》建议，对于每周透析3次的患者，每次透析时间5h以上。延长透析时间或增加透析次数可能是纠正高血压的一种方法，尤其对于容量负荷控制不理想及经常发生低血压的患者。但不建议同时增加透析时长和次数，这样可能有害，其原因可能与血管通路并发症、感染的风险增加，残余肾功能损伤等有关。
根据不同类型的高血压合理选择降压药物
2005年KDIGO指南推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)用于透析患者降压治疗，这是考虑到ACEI或ARB可能对心室重塑、交感系统活化、动脉硬化、内皮功能障碍等有改善作用。 具体类型的高血压控制建议如下： (1)容量负荷增多型：主要是控制患者干体重，力争干体重达标，而非应用降压药物。
(2)容量负荷增多+心力衰竭/交感神经反应性不足型：停用α/β阻滞剂，并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，并有效控制干体重。
(3)容量负荷增多+RAAS/交感神经反应性增强型：控制干体重基础上，给予不宜被透析清除的贝那普利、ARB和(或)α/β阻滞剂，疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
(4)RAAS/交感神经反应性增强型：给予不宜被透析清除的贝那普利、ARB和(或)α/β阻滞剂，疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
(5)心力衰竭+RAAS/交感神经反应性增强型：停用α/β阻滞剂、并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物的基础上，给予贝那普利或ARB类降压药物，疗效欠佳时可并用钙通道阻滞剂。
