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慢病管理面临三大挑战

摘要:慢病管理是一个综合性的复杂系统,其中既涉及到社会化医疗体系建设,需要对慢病管理进行宏观上的规划布局,又需要针对具体慢病患者进行技术性、可得性和持续性的干预管理,需要患者积极配合,并实现可持续的跟踪治疗。综合来看,任何一个慢病管理体系都需要有针对性的解决三大挑战:一是慢病服务的可持续性;二是慢病信息的完整性;三是慢病支付的可行性。

慢病管理是一个综合性的复杂系统,其中既涉及到社会化医疗体系建设,需要对慢病管理进行宏观上的规划布局,又需要针对具体慢病患者进行技术性、可得性和持续性的干预管理,需要患者积极配合,并实现可持续的跟踪治疗。综合来看,任何一个慢病管理体系都需要有针对性的解决三大挑战:一是慢病服务的可持续性;二是慢病信息的完整性;三是慢病支付的可行性。



慢病管理服务的可持续性


慢病管理需要围绕慢病患者,构建包括日常照护、专家诊疗、药物干预、养护结合、康复保健、重急防护等一个系统性的慢病系统,而这些医疗资源和服务都由不同的医疗机构或医生提供,这就使慢病管理面临医疗服务碎片化的问题。慢病管理既需要对慢病患者进行日常疾病管理,又要建立一个机制,可以调动其他医疗系统资源,为慢病患者提供综合性专业性的服务。但是通常的社会医疗体系则是割裂的和碎片化的,大型医疗机构、专业医疗机构与社区医疗机构之间缺乏医疗服务协调,慢病管理的可持续性面临挑战。也就是说,慢病管理需要一个组织机制,提供调动相关医疗资源的能力,以提高医疗服务的可持续性。


以美国为例,自20世纪70年代,美国即在整合医疗方面进行诸多探索,如管理式卫生保健(Health Maintenance Organization,HMO),整合服务提供系统(Integrated Delivery System, IDS)。其中在慢病管理领域,影响比较大的是以病人为中心的家庭医疗模式(The Patient-centered Medical Home,PCMH)。


PCMH是基于初级医疗保健和多学科合作的团队服务,以患者为中心,提供预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合医疗保健服务。虽然PCMH是基于初级卫生医疗系统的模式,但是还是与全科医生模式有些区别,即使患者的选择没有完全遵从医生意见,也不会受到费用报销政策等相关制约。PCMH已经在美国至少30个州近50个项目中开展,影响范围日益扩大。



慢病医疗信息的完整性


医疗信息的碎片化来自于医疗资源分布的碎片化。在通过建立机制,整合医疗资源进行慢病管理的同时,需要同时提高慢病管理的医疗信息化水平。完整的医疗信息将会是实现慢病可持续管理的重要技术基础。


实际上,医疗信息完整性的问题不单单在慢病管理中有重要意义,在医疗信息化发展过程中,也是一个棘手的难题。


医疗信息的完整性,从另一个角度讲,即是医疗信息的“互操作性”(Interoperability),是指两个或多个不同医疗组织体的信息系统网络之间,按照事先签署的协议,彼此就特定的任务交换并使用数据的过程和能力。


医疗信息的破碎性在美国也是个难题。一方面美国的医疗服务及相关产业部门呈现高度的私营化,医疗信息数据先天即带有分散化、多头化的特点;另一方面,市场化的医疗服务体系,天然的促进医疗服务机构对自我产生的医疗信息进行保护和封锁,单纯依靠市场是很难解决医疗信息互操作性的问题的。


美国解决上述问题的传统做法是希望依靠市场化力量进行资产合并、兼并和收购,通过业务联盟来打破信息界限,但组织规模的限度和反垄断法导致这种方式面临实际操作上的难处。


目前美国正通过国家力量,推动和引导这一轮的医疗信息互操作性改革。美国主要通过两个手段解决互操作性的难题,一是建立基础信息系统,目前NHIN(NationalHealth Information Network)架构得以基本建构完毕;二是完善可互操作的规则和标准。随后政府在促进医疗信息互操作性领域逐步退出,可互操作性的医疗信息商业化模式正在发展壮大,相应的慢病医疗信息的完整性问题将得到较大程度改善。


同样的,我国也面临医疗信息碎片化的问题。从各地的慢病医疗信息化实践来看,我国解决慢病信息完整性的问题主要是基于医院信息系统(HIS)和基于区域医疗信息系统两种类型。


一种类型是基于区域内某一个或几个大型三甲医院,构建区域慢病管理系统。如解放军309医院的慢病管理信息系统,即是依托了医院自身的“干休所—疗养院—体系医院”系统,在慢病管理信息系统上实现“老干部电子健康档案”、“家庭监护终端”、“定期健康体检”、“适时健康教育”和“慢病门户网站”等多个平台的集成,构建了一个区域慢病医疗信息网络;


另一种是基于区域的慢病管理平台,它集成了区域内各大医疗机构的信息系统,包括社区医疗服务站和重要三甲医院,并根据慢病情况建立数据库和规则库,以支撑区域内开展慢病相关管理服务。



慢病支付确保商业模式的可行性


慢病管理对于降低全社会医疗费用支出具备重要的意义,有研究显示,在健康管理方面1元的投入,可以减少3—6元的医疗费用开支。如何设计支付方式,保障慢病管理机构的利益,确保慢病管理的商业模式的可行性,就成为一个重要的问题。


国外的慢病管理多由医疗保险公司组织,主要目的是为了减少参保人患病的风险,从而减少医疗赔付。通过增加对可预防疾病的慢病管理投入,可大幅降低医疗费用支出。保险公司通过内部支付的补偿设计,主动参与到了患者的慢病管理,是慢病管理市场中一个重要的市场化参与力量。


美国在慢病管理支付方式方面也在不断创新。ACO(Accountablecare organization)和PCMH都包含了支付方式的改革。他们建立医疗照顾资金结余共享项目,在慢病管理组织达到规定标准的前提下,如果有项目资金结余,则可分享结余资金,如果出现赤字,也要共同分担。这就让慢病管理的服务方承担一定的财务责任,激发其慢病管理控制医疗支出的主动性。


我国目前的政府医保已经看到了区域慢病管理的重要性,但在政策上还没有改变和突破。按照目前医保资金的使用情况,完全可以划出部分比例用于参保人慢病管理,进而减少总体医疗费用支出。我国慢病管理的支付模式还有待进一步的创新。



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